PFA Pension: Ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring grundet urigtige oplysninger om erhvervsevne

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over PFA Pensions ophævelse af hans erhvervsevnetabsforsikring og præmiefritagelse. PFA begrundede ophævelsen med, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger om sit helbred og erhvervsevne, samt undladt at meddele om en forbedring af sin erhvervsevne.

PFA's Påstande og Argumenter

PFA nedlagde påstand om, at klagen ikke kunne tages til følge, og at selskabet var berettiget til at ophæve forsikringsdækningerne med virkning fra den 1. juli 2020. PFA's vurdering var baseret på observationer foretaget i april og maj 2020, som angiveligt viste et aktivitetsniveau, der var uforeneligt med klagerens oplyste funktionsbegrænsninger. Selskabet henviste til klagerens kontraktretlige forpligtelser, herunder den loyale samarbejds- og oplysningspligt, som er central i forsikringsforhold. PFA havde udbetalt erhvervsevnetabsydelser og ydet præmiefritagelse til klageren fra 28. maj 2010 til 1. juli 2020, baseret på klagerens anmeldelse af ryg- og lændeskader i 2010.

Klagerens Påstande og Argumenter

Klageren bestred PFA's påstande og anførte, at hans helbredstilstand stort set var uændret siden 2010, hvor han blev tilkendt førtidspension og erhvervsevnetabsydelser. Han forklarede, at eventuelle forbedringer skyldtes smertebehandling (herunder brug af cannabisolie og korset), vægttab og fysisk træning. Klageren mente, at PFA's observationer var misvisende og ikke retvisende for hans faktiske erhvervsevne, og han afviste at have afgivet urigtige oplysninger eller undladt at informere om forbedringer. Han rejste desuden spørgsmål ved lovligheden af PFA's overvågning, herunder påstande om brug af GPS-tracker og videooptagelser i private områder.

Observationsmateriale og Aktiviteter

PFA fremlagde observationsrapporter og videooptagelser fra perioderne 20.-24. april 2020, 19.-20. maj 2020 og 25. maj 2020. Disse viste ifølge PFA, at klageren havde et betydeligt aktivitets- og funktionsniveau, der var uforeneligt med hans oplyste lidelser. Klageren blev observeret udføre fysisk krævende aktiviteter som at håndtere tunge genstande i byggemarkeder, udføre bygge-/renoveringsprojekter hjemme og hos andre, klatre på stiger, udføre fugearbejde, og male på et skib. PFA's aktivitetsrapport opsummerede klagerens observerede aktiviteter som følger:

Klageren anførte, at arbejdet med vinduesudskiftning blev udført af venner, og at han selv kun udførte lettere opgaver. Han forklarede, at hans Facebook-opslag om nye vinduer var misforstået, og at en løbetur på Facebook var udført af hans kone med hans smartwatch. Han bestred også PFA's fortolkning af hans aktiviteter på skibet og i byggemarkeder, og henviste til, at han anvendte hjælpemidler som korset og cannabisolie til at håndtere smerter. En speciallægeerklæring fra maj 2020 bekræftede ifølge klageren overensstemmelse mellem hans subjektive klager og objektive fund.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i hans klage over PFA Pensions ophævelse af erhvervsevnetabsforsikringen og retten til præmiefritagelse.

Nævnet fastslår, at selskabet har løftet bevisbyrden for, at der er indtruffet en sådan bedring af klagerens helbredsmæssige situation, at hans erhvervsevne ikke længere er nedsat i dækningsberettigende grad. Dette er i overensstemmelse med principperne i Forsikringsaftaleloven § 21, som omhandler konsekvenserne af urigtige oplysninger.

Nævnet lagde vægt på de betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens oplyste gener og funktionsbegrænsninger og de aktiviteter, der fremgik af observationsmaterialet. Klagerens adfærd, herunder hans omfattende håndværksmæssige arbejde på hus og båd, brug af stiger, og evne til at håndtere tunge genstande, var uforenelig med hans påstande om nedsat erhvervsevne. Disse aktiviteter, selvom de betegnes som hobbyprojekter, vurderes at være af en sådan karakter og omfang, at de kan omsættes til en erhvervsaktivitet.

Det blev bemærket, at klagerens brug af rollator kun blev observeret én gang i forbindelse med et hospitalsbesøg, hvilket modsagde hans påstand om regelmæssig brug. Den neurokirurgiske speciallægeerklæring bekræftede desuden, at klagerens tilstand var stabil, og at der ikke var hindringer for en arbejdsprøvning med henblik på en tilbagevenden til arbejdsmarkedet.

Ankenævnet understreger, at en ophævelse af forsikringsdækning på grund af illoyal adfærd og tilsidesættelse af kontraktlige forpligtelser, som beskrevet i Forsikringsaftaleloven § 4 om oplysningspligt ved forsikringens tegning og Forsikringsaftaleloven § 6 om meddelelse om fareforøgelse, kræver en vis grovhed i adfærden og betydelige beviskrav. Nævnet fandt, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger og i væsentlig grad tilsidesat sin loyale oplysningspligt, hvilket berettigede selskabets ophævelse af forsikringen i henhold til Forsikringsaftaleloven § 12.

Vedrørende klagerens påstande om ulovlig overvågning, herunder brug af GPS-tracker og videooptagelser, bemærkede nævnet, at politiet havde lukket sagen, da den fundne genstand ikke var en GPS-tracker, og der ikke var grundlag for at sigte PFA for strafbart forhold. Nævnet henviste til Straffeloven § 264a og Straffeloven § 264b i denne sammenhæng, men understregede, at spørgsmålet om observationernes lovlighed under alle omstændigheder ikke var relevant for vurderingen af klagerens illoyale adfærd i forsikringsforholdet. PFA's forpligtelser under persondatalovgivning blev også nævnt som en generel ramme for selskabets handlinger.