Afslag på dækning for skulderskade trods anerkendelse som arbejdsskade

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning af en skulderskade under en privat ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig den 22. oktober 2018 en skulderskade under arbejde med en momentnøgle, hvor han mærkede et "smæld" i højre skulder. Skaden blev anmeldt som en arbejdsulykke og anerkendt af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) med en varig méngrad på 8%. Klageren havde en heltidsulykkesforsikring hos Alka Forsikring med ikrafttræden den 1. november 2016 under forsikringsbetingelserne UF – 01.

Parternes påstande og argumenter

Klageren var uenig i Alkas afslag på dækning og henviste til AES's afgørelse, idet han fastholdt, at skaden var en følge af et pludseligt ulykkestilfælde, og at han ikke havde haft forudgående skuldergener.

Alka Forsikring afviste dækning med den begrundelse, at klagerens gener ikke udgjorde et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand. Selskabet fremhævede, at der er en markant forskel på definitionen af et ulykkestilfælde i henhold til Arbejdsskadesikringsloven og den private ulykkesforsikring. Ifølge selskabets betingelser dækker ulykkesforsikringen kun skader forårsaget af en pludselig hændelse, ikke overbelastningsskader eller skader, der udvikler sig over tid. Selskabet henviste til lægejournaler, der angav "smerter gennem 10 dage", "ingen traumer" og "ingen udløsende traumer", samt at en MR-scanning viste inflammation, som var forenelig med overbelastning.

Relevant dokumentation

Sagen inkluderede AES's afgørelse af 15. juli 2020, lægejournaler fra klagerens egen læge og privathospitaler, samt Alka Forsikrings forsikringsbetingelser UF – 01. Disse betingelser definerer et ulykkestilfælde som "en pludselig hændelse, der forårsager personskade" og udelukker sygdom, forudbestående helbredsgener og forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom.

Klageren får ikke medhold.Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke har bevist, at hans gener er en følge af et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, og herunder at generne skyldes en pludselig hændelse.Nævnet begrunder sin afgørelse med følgende:

• Bevisbyrde: Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden klageren for at godtgøre rigtigheden og størrelsen af sit krav.
• Definition af ulykkestilfælde: Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som "en pludselig hændelse, der forårsager personskade". Dette står i modsætning til definitionen i Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1, som også omfatter "en påvirkning der kan ske pludseligt eller inden for 5 dage", og dermed dækker overbelastningsskader.
• Lægelige oplysninger:
  • De tidligste lægelige notater, herunder fra den 29. oktober 2018, den 12. november 2018 og den 18. december 2018, indeholder ingen oplysninger om, at generne skyldes en bestemt akut aktivitet. Det anføres flere steder udtrykkeligt, at der ikke har været noget traume.
  • Journalnotaterne beskriver "gennem 10 dage haft smerter" og "døjer med udstrålende smerter af 2 ugers varighed".
  • En MR-skanning af 18. december 2018 viste inflammation af rotatorcuffen, men dette er foreneligt med overbelastning og ikke nødvendigvis et traume. Der blev ikke konstateret strukturelle skader.
  • Det fremgår af sagens bilag, herunder en speciallægeerklæring af 11. april 2020, at klageren har haft tungt, skulderbelastende arbejde gennem mange år.
• Forskellen på forsikringstyper: Det forhold, at tilskadekomsten er anerkendt som en arbejdsskade, og at der er fastsat en méngrad på 8%, kan under de foreliggende omstændigheder ikke føre til et andet resultat. Dette skyldes den markante forskel på definitionen af et ulykkestilfælde i arbejdsskadelovgivningens forstand og i den private ulykkesforsikrings forstand.