Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter hjerneblødning

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende dækning for kritisk sygdom, specifikt hjerneblødning.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren faldt og slog hovedet i december 2018, hvilket resulterede i en hjernerystelse og en kraniebrud. Han oplevede efterfølgende vedvarende gener som træthed, hukommelses- og indlæringsproblemer samt tab af lugtesans. En MR-skanning af hjernen i januar 2020 påviste "lette kontusionsforandringer" i venstre temporallapspids og højre frontallap, men ingen tegn på gamle blodprodukter i hjerneparenkymet. Klageren anmeldte den 5. februar 2020 diagnosen 'hjerneblødning' stillet den 24. januar 2020 og anførte, at han havde fået konstateret to blødninger i hjernen, som opstod ved fald, og som havde givet ham en méngrad på 20%.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønskede, at PFA Pension anerkendte hans blødninger i hjernen som kritisk sygdom, der berettigede til udbetaling af forsikringssummen.

PFA Pensions påstand: PFA Pension afviste at udbetale summen. Selskabet henviste til, at forsikrede ikke havde fået stillet en diagnose, der opfyldte betingelserne for udbetaling under pensionsvilkårenes punkt 5.2.6 om "Hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apopleksi) med blivende følger". PFA argumenterede, at de neurologiske undersøgelser og MR-skanninger ikke påviste intrakranielle blødninger eller blodpropper, og at de konstaterede kontusionsforandringer ikke opfyldte diagnosekriterierne for kritisk sygdom.

Relevant dokumentation

Sagen er baseret på pensionsbevis, pensionsvilkår af 22. oktober 2019, klagers anmeldelse, journaler fra hospital og speciallæger i neurologi, samt en vejledende udtalelse fra Videncenter for Helbred & Forsikring (HEFO). HEFO's vurdering af 23. april 2020 konkluderede, at kriterierne for kritisk sygdom ikke var opfyldt i forhold til blodprop i hjernen, og at de påviste kontusionsforandringer sandsynligvis stammede fra traumet, men ikke var omfattet af kritisk sygdoms betingelserne.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions afvisning af at udbetale sum ved kritisk sygdom. Dette skyldes, at klageren ikke har bevist, at han opfylder diagnosekriterierne i pensionsvilkårene.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav.

Ankenævnet har lagt vægt på det lægelige materiale, hvoraf det fremgår, at hjerneblødning eller blodprop ikke er påvist. Der er heller ikke påvist varige neurologiske følger som nævnt i pensionsvilkårene. De påviste lette kontusionsforandringer i hjernen er ikke omfattet af de specifikke betingelser for dækning under kritisk sygdom.

PFA Pensions pensionsvilkår, punkt 5.2.6, definerer "Hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apopleksi) med blivende følger" som en akut opstået beskadigelse af hjernen eller hjernestammen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, som enten skyldes:

• En spontant eller traumatisk opstået blodansamling i hjernen eller mellem hjernehinderne, som følge af et bristet blodkar eller en misdannelse i hjernens kar, eller
• En forsnævring eller tillukning af en pulsåre (arterie) opstået i hjernen pga. en trombose eller emboli, hvor tilfældet har medført blivende følger i form af neurologiske udfald, svarende til den ved hjernescanning (CT/MR) påviste hjernebeskadigelse.

Det er en betingelse for dækning, at diagnosen er stillet på en neurologisk eller neurokirurgisk afdeling eller bekræftet af en neurologisk speciallæge, og at anden årsag til de neurologiske følger er udelukket. De beskrevne påvirkninger skal desuden være bekræftet af en kardiologisk speciallæge i forsikringstiden. Det lægelige materiale i sagen understøtter ikke, at disse kriterier er opfyldt.