Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet manglende dokumentation for varige neurologiske følger i forsikringsperioden

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af sum ved kritisk sygdom fra PFA Pension, efter hun den 2. juli 2017 fik en blodprop i hjernen. Forsikringstageren anmeldte skaden den 31. maj 2018, mens hun stadig var forsikret hos PFA. Forsikringen for kritisk sygdom ophørte den 1. juli 2018.

Forsikringstagerens påstande

Forsikringstageren anfører, at blodproppen har medført en række neurologiske gener, herunder tale-, hukommelses- og koordinationsbesvær, som har påvirket hendes arbejdsevne og ført til opsigelse fra to arbejdspladser. Hun mener, at skaden blev anmeldt i tide, og at PFA's lange sagsbehandlingstid forhindrede hende i at få udført den nødvendige neurologiske undersøgelse inden for forsikringstiden, som kunne dokumentere følgerne. Hun søger erstatning.

Selskabets argumenter

PFA Pension har afvist dækning med henvisning til, at forsikringstagerens anmeldte tilstand ikke opfylder kriterierne for udbetaling. Selskabet hævder, at der ikke er dokumentation for objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed i forbindelse med indlæggelsen den 3. juli 2017. Desuden anfører selskabet, at de beskrevne påvirkninger efter blodproppen ikke er bekræftet af en neurologisk speciallæge inden for forsikringstiden, og at der ikke foreligger en sikker årsagssammenhæng mellem indlæggelsen og de aktuelle gener. Selskabet fastholder, at sagen er behandlet inden for rimelig tid, og at forsikringstageren blev orienteret om forsikringens ophør den 1. juli 2018.

Dokumentation

Sagen omfatter medicinske journaler, herunder en udskrivningsepikrise fra hospitalet, der angiver "fuld remittion" og "fuldstændig neurologisk intakt" kort efter indlæggelsen. En neuropsykologisk undersøgelse fra den 6. september 2018 (efter forsikringens ophør) viste forringede kognitive evner, men selskabet anfægtede dens relevans som dokumentation inden for forsikringstiden. En neurologisk speciallæges brev af 25. februar 2019 (også efter forsikringens ophør) vurderede det som "sandsynligt", at de kognitive problemer skyldtes blodproppen, men dette blev heller ikke anerkendt som tilstrækkelig dokumentation inden for forsikringstiden.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen.

Nævnet bemærker indledningsvist, at selskabet har anført, at det er en fejl i forsikringsbetingelserne, at det er en betingelse, at de "beskrevne påvirkninger er bekræftet af en kardiologisk speciallæge". Der burde rettelig have stået "neurologisk speciallæge". Denne fejl ændrer dog ikke på afgørelsen.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren ikke har bevist, at hun har haft "en akut opstået beskadigelse af hjernen eller hjernestammen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed", eller "blivende neurologiske følger (vurderet tidligst efter 3 måneder) svarende til hjernebeskadigelsen i form af lammelser, føle-, syns- eller taleforstyrrelser, gangbesvær, koordinations- eller bevidsthedsforstyrrelse, som er bekræftet af en neurologisk speciallæge i forsikringstiden". Disse krav fremgår af forsikringsbetingelserne.

De medicinske undersøgelser og notater, herunder den neuropsykologiske undersøgelse af 6. september 2018, kontinuationsnotatet af 3. oktober 2018 og hospitalets brev af 25. februar 2019, er alle fremkommet efter forsikringens ophør den 1. juli 2018. De kan derfor ikke anvendes som dokumentation for opfyldelse af betingelserne inden for forsikringstiden.

Nævnet finder desuden ikke anledning til at kritisere selskabets sagsbehandling. Klageren blev orienteret og vejledt om forsikringens ophør pr. 1. juli 2018 som følge af indbetalingsophør den 1. april 2018. Klagerens anbringende om, at selskabets sagsbehandlingstid forhindrede en rettidig neurologisk undersøgelse, ændrer ikke på afgørelsen.