Afgørelse om ophør af udbetalinger ved tab af erhvervsevne for person med ADHD og autisme

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende fortsat dækning for tab af erhvervsevne.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev sygemeldt den 23. februar 2017 med stress fra sin stilling som højt kvalificeret konsulent. I sommeren 2017 blev han diagnosticeret med ADHD og atypisk autisme, og senere også med psoriasisgigt. Efter sygemeldingen forsøgte klageren at fastholde tilknytningen til arbejdspladsen og arbejdede gradvist op til 16,5 timer om ugen i juni 2018. Da arbejdsgiveren ønskede en øget arbejdstid eller opsigelse, fik klageren tilbagefald og blev opsagt. Han blev på ny sygemeldt på fuld tid.

I oktober 2019 blev klageren bevilliget et jobafklaringsforløb og startede i praktik med 13 timers arbejde fordelt over tre dage. Fra den 1. februar 2020 blev han ansat i en ny stilling med 13 timers ugentlig arbejdstid. Den 15. september 2020 blev han visiteret til fleksjob med en effektiv arbejdstid på 13 timer ud af 16 timer ugentligt.

Danica Pension har udbetalt midlertidige ydelser fra den 23. maj 2017 til den 1. december 2019. Herefter stoppede selskabet udbetalingerne med den begrundelse, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat til halvdelen.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren gør gældende, at han fortsat er berettiget til dækning ved tab af erhvervsevne efter den 1. december 2019 med tillæg af renter efter Forsikringsaftaleloven § 24. Han anfører, at hans helbredsmæssige gener, herunder stress, ADHD, atypisk autisme og psoriasisgigt, har medført en væsentlig og varig nedsættelse af hans erhvervsevne, hvilket er lægeligt dokumenteret.

Klageren bestrider selskabets synspunkt om, at medfødte lidelser ikke skulle have betydning, idet han henviser til skadevirkningsprincippet, hvorefter det afgørende er, hvornår tabet er realiseret, ikke hvornår sygdommen opstod. Han afviser også, at familiære udfordringer er den primære årsag til hans nedsatte erhvervsevne, og fremhæver, at hans grundlidelser er den afgørende faktor. Endvidere bestrides det, at selskabets afgørelse kan baseres på optimistiske prognoser, da disse har vist sig urealistiske.

Selskabets påstande: Danica Pension fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat til halvdelen. Selskabet argumenterer for, at stress- og belastningstilstande er godartede og forbigående, og at de kan afhjælpes ved aflastning, hvilket ikke i sig selv begrunder et varigt erhvervsevnetab. Selskabet mener, at klagerens sygemelding og nedsatte arbejdstid højst sandsynligt var mere begrundet i hjemlige/sociale forhold relateret til børnenes sygdom end i forhold direkte relateret til arbejdet.

Selskabet anfører, at diagnoserne atypisk autisme og ADHD er medfødte lidelser, som forud for diagnosticeringen ikke hindrede klageren i at varetage sit arbejde. Derfor mener selskabet, at diagnosticeringen i sig selv ikke kan medføre et betydende erhvervsevnetab. Selskabet henviser til lægelige vurderinger, der skønner en god prognose for tilbagevenden til arbejdsmarkedet, og at klageren burde kunne varetage et arbejde på mere end halv tid med passende hensyn. Selskabet påpeger, at klagerens nuværende arbejdstid på 13 timer om ugen er udtryk for hans subjektive holdning og ikke finder støtte i hans helbredsmæssige forhold. Endelig bemærker selskabet, at visitation til fleksjob under social lovgivning tager hensyn til andre forhold end rent helbredsmæssige, i modsætning til forsikringsmæssige vurderinger.

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får ikke medhold, da han ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne fra den 1. december 2019 har været nedsat med mindst halvdelen, og at han med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at tjene mere end 50 procent af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder i samme del af landet.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at selskabet har udbetalt midlertidige ydelser i ca. 2½ år. Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Nævnet har lagt vægt på, at klagerens tilstand har stabiliseret sig i en sådan grad, at der kan foretages en vurdering af, om klageren har et længerevarende erhvervsevnetab. Selvom klageren lider af ADHD, atypisk autisme og en stressbetinget lidelse, og har behov for skånehensyn (klar og løbende forventningsafstemning, nedsat timetal, mulighed for lange pauser, planlægning, overblik, uddelegering af opgaver, mulighed for at arbejde alene, vekslende arbejdsopgaver, intet tidspres/deadlines, intet selvstændigt ansvar, mail-baseret kundekontakt og undgåelse af ændringer uden forberedelse), har han med succes gennemført et jobskifte til en ny ansættelse med ændret arbejdsfunktion.

De lægelige bilag indikerer en god prognose for klagerens mulighed for at vende tilbage til arbejdsmarkedet. Et kommunalt notat af 26. september 2019 viser, at klageren inden for skønsmæssigt 6 måneder ville være væsentligt oppe i tid og formentlig kunne klare ca. 30 timer efter et års tid.

Nævnet bemærker desuden, at klageren har periodiske depressive symptomer og psoriasisgigt, men at disse lidelser ikke har været af en sådan karakter, at de kan føre til et andet resultat. Det bemærkes ligeledes, at klagerens sociale og familiære forhold i et vist omfang har belastet klageren.