Opsigelse af udbetaling for tab af erhvervsevne på grund af uenighed om arbejdsevne under jobafklaringsforløb

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og hendes pensionsselskab, Danica Pension, om ophør af udbetalinger for tab af erhvervsevne. Forsikringstageren havde modtaget ydelser siden november 2017 efter en sygemelding med symptomer som hovedpine, synsforstyrrelser og koncentrationsbesvær, der debuterede i august 2017.

Selskabets afgørelse

I oktober 2019 meddelte Danica Pension, at udbetalingerne ville stoppe pr. 1. januar 2020. Selskabet begrundede afgørelsen med, at klagerens tilstand var blevet tilstrækkeligt stabil til at vurdere hendes generelle og længerevarende erhvervsevne. Selskabet vurderede, på baggrund af de foreliggende lægelige oplysninger og det faktum, at klageren var i en virksomhedspraktik med 19,5 timer om ugen, at der ikke var dokumentation for, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen, som er kravet for fortsat udbetaling.

Klagerens påstande

Klageren var uenig i afgørelsen og anførte, at beslutningsgrundlaget var utilstrækkeligt. Hendes centrale argumenter var:

• Uafsluttet afklaringsforløb: Afgørelsen blev truffet, mens hun stadig var i et uafsluttet og uevalueret jobafklaringsforløb hos kommunen. Hendes fremtidige arbejdsevne var derfor endnu ikke afklaret.
• Manglende dokumentation: Selskabet havde ikke indhentet aktuelle oplysninger fra hendes læge eller jobcenter, hvilket ville have givet et mere retvisende billede af hendes situation.
• Fortsatte helbredsproblemer: Hun led stadig af betydelige helbredsmæssige udfordringer, som begrænsede hendes arbejdsevne.

Klageren krævede, at selskabets afgørelse blev ændret, så udbetalingerne og præmiefritagelsen fortsatte.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet fandt, at det ikke kunne kritiseres, at selskabet pr. 1. januar 2020 overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne. Dette var i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne, som foreskriver, at efter det midlertidige tab af erhvervsevne har varet i halvandet år, skal selskabet vurdere den fremtidige erhvervsevne. På tidspunktet for afgørelsen havde selskabet udbetalt midlertidige ydelser i over to år.

Nævnet bemærkede, at bevisbyrden for, at den generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, påhviler klageren. Nævnet fandt, at klageren ikke havde løftet denne bevisbyrde.

Nævnets afgørelse er baseret på følgende punkter:

• De lægelige og kommunale oplysninger beskriver ikke helbredsgener, der er uforenelige med at varetage et erhverv på det brede arbejdsmarked i mere end 50 % af normal tid, hvis der tages hensyn til klagerens skånebehov.
• Klageren oplyste selv i december 2019, at hun arbejdede 19,5 timer om ugen i virksomhedspraktik.
• Et brev fra Jobcenteret i februar 2020 og en lægeerklæring fra januar 2020 bekræftede, at der fortsat var en forventning om, at klageren kunne optrappe sin arbejdstid. Selvom lægen tvivlede på, at klageren ville genvinde evnen til at arbejde på fuld tid, var prognosen for bedring fortsat god.

At klageren fik bevilget et nyt jobafklaringsforløb frem til februar 2022, kunne ikke i sig selv føre til et andet resultat, da vurderingen af erhvervsevnetab efter forsikringsbetingelserne er uafhængig af kommunale foranstaltninger.