Afvisning af dækning på årsrejseforsikring efter flytning på plejehjem

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager (Klager 1) og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning under en årsrejseforsikring for Klager 1's tidligere ægtefælle (Klager 2), som blev alvorligt syg under en rejse til udlandet.

Sagens baggrund

I juni 2014 indgik Klager 1 en række forsikringsaftaler med Topdanmark, herunder en årsrejseforsikring. På dette tidspunkt boede både Klager 1 og Klager 2 på samme adresse. Klager 2 havde siden en alvorlig ulykke i 2005 været stærkt invalideret og blev plejet i hjemmet af Klager 1 og handicaphjælpere. Under mødet med forsikringskonsulenten i juni 2014 blev det angiveligt drøftet og bekræftet, at årsrejseforsikringen fortsat ville omfatte Klager 2, selvom han blev flyttet på plejehjem. Klager 2 flyttede på plejehjem i 2015 og skiftede folkeregisteradresse.

I august/september 2017 blev Klager 2 alvorligt syg under en rejse til udlandet med Klager 1 og to handicaphjælpere og måtte hospitalsindlægges. Klager 1 anmeldte skaden til SOS/Topdanmark, som indledningsvis betalte de første fakturaer. Den 7. september 2017 afviste Topdanmark dog anmeldelsen med henvisning til, at Klager 2 ikke længere var en del af forsikringstagerens husstand. Efter hjemrejsen modtog Klager 1 en faktura på ca. 245.000 US dollars for hospitalsindlæggelsen.

Parternes påstande og argumenter

Klagerne ønsker, at Topdanmark holder Klager 2 skadesløs over for det udenlandske hospital og dækker udgifter til hospitalsindlæggelsen. Derudover kræver de kompensation for ødelagte feriedøgn, ekstra opholds- og forplejningsudgifter samt ekstra udgifter i forbindelse med hjemtransport til Danmark. Klagerne fastholder, at der blev indgået en mundtlig aftale med forsikringskonsulenten i juni 2014 om, at Klager 2 fortsat ville være dækket, selv efter flytning til plejehjem. De har forgæves forsøgt at få selskabet til at fremlægge dokumentation for denne aftale.

Selskabet afviser dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 1A, som definerer den sikrede personkreds som "forsikringstageren med husstand". Ifølge betingelserne skal personer for at være omfattet af forsikringen være tilmeldt folkeregistret på forsikringstagerens helårsadresse. Da Klager 2 flyttede på plejehjem i 2015 og skiftede folkeregisteradresse, var han ikke længere en del af den sikrede husstand på skadetidspunktet. Selskabet anfører, at der ikke foreligger dokumentation i deres systemer eller på policen for en særskilt aftale om udvidelse af personkredsen. Selskabet bemærker også, at klagerne er blevet "teknisk" skilt af økonomiske årsager, og at forsikringen ikke dækker fraskilte ægtefæller. Selskabet har desuden oplyst, at Klager 2's alvorlige helbredstilstand (kørestolsbruger, behov for plejere) burde have ført til en medicinsk forhåndsgodkendelse, som ikke blev søgt. For krav om ødelagte feriedøgn henviser selskabet til vilkårenes punkt 17.6.A.6, som kræver, at rejseledsagerens ødelagte feriedøgn er dækket af eget forsikringsselskab, hvilket ikke er dokumenteret.

Relevant dokumentation

Sagen bygger på forsikringsbetingelserne for årsrejseforsikringen (vilkår 6692-1), herunder specifikke punkter som 1A (hvem er forsikret), 17.1 (sygdom og tilskadekomst), 17.2 (syge- og hjemtransport) og 17.6 (ødelagte feriedøgn). Der er fremlagt korrespondance mellem parterne, herunder selskabets orienteringsbreve fra 2014, 2015 og 2016, som opfordrer forsikringstagere til at kontakte selskabet ved ændringer i livssituationen, samt en mail fra den tidligere assurandør, der angiver, at han altid har fulgt gældende betingelser og ikke husker den specifikke dialog.

Ankenævnet har afgjort, at klagerne ikke får medhold i deres krav.

Begrundelse

Nævnet lægger til grund, at Klager 2 flyttede på plejehjem i 2015 og efter dette tidspunkt ikke længere var tilmeldt samme folkeregisteradresse som Klager 1/forsikringstageren. Nævnet har desuden henset til selskabets oplysning om, at klagerne er blevet skilt.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klagerne ikke på det foreliggende grundlag har bevist, at der er aftalt en udvidelse af personkredsen. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klagerne ikke har fremlagt nærmere oplysninger fra mødet i juni 2014 med selskabets assurandør, og at det ikke fremgår af policen, at Klager 2 skulle være omfattet af årsrejseforsikringen ved flytning på plejehjem.

Nævnet bemærker, at det af en mail af 6/11 2020 fra selskabets tidligere assurandør fremgår, at han ikke kan huske hverken kunden eller dialogen, og at han altid har holdt sig til gældende betingelser.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at selskabet i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 1A har været berettiget til at afvise at dække Klager 2's udgifter i forbindelse med hospitalsindlæggelsen, idet han ikke har været en del af den sikrede personkreds på skadetidspunktet. Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 1A, at "ved husstand forstår vi familiemedlemmer, herunder plejebørn, der bor hos forsikringstageren. Personer, der er gift med eller lever i fast parforhold med forsikringstageren eller hjemmeboende børn, er også en del af husstanden. Vi sidestiller et bofællesskab bestående af højst 2 personer med et fast parforhold. For at være omfattet af forsikringen skal de nævnte personer være tilmeldt folkeregistret på forsikringstagerens helårsadresse. Logerende er ikke omfattet af forsikringen".

Nævnet finder videre ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist dækning af klagernes øvrige krav med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 17.1, 17.2 og 17.6.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det af forsikringsbetingelsernes punkt 17.1.D om sygdom og tilskadekomst fremgår, at forsikringen dækker sikrede, som beskrevet i fællesvilkårenes punkt 1.

Nævnet har også lagt vægt på, at det af forsikringsbetingelsernes punkt 17.6.A.6 fremgår, at forsikringen dækker ødelagte feriedøgn, hvis "din rejseledsager* bliver akut syg, kommer til skade, bliver transporteret hjem eller hjemkaldt til Danmark og får dækket ødelagte feriedøgn hos eget forsikringsselskab. Det er en betingelse, at du bliver hos rejseledsageren* i sygeperioden". Nævnet bemærker – i overensstemmelse med det af selskabet anførte – at det ikke af sagens oplysninger fremgår, at Klager 2's ødelagte feriedøgn er blevet dækket af eget forsikringsselskab.

Det, som klagerne i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.