Afgørelse vedrørende afslag på udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) pga. manglende påvisning af varige neurologiske udfaldssymptomer

Sagen omhandler en klagers krav om udbetaling fra en forsikring ved kritisk sygdom efter en formodet blodprop i hjernen og efterfølgende tinnitus.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 8. november 2019 oplevede klager symptomer, der tydede på en blodprop i hjernen, herunder hængende mundvig og snøvlende tale. Ved ankomst til sygehuset var symptomerne dog aftagende, og en CT-scanning af hjernen viste normale forhold uden tegn på hæmoragier eller infarkter. En læge udtalte dog, at klager ud fra symptomerne havde haft en blodprop.

Efterfølgende udviklede klager pulserende tinnitus, som han mente var forårsaget af blodproppen. Han blev ordineret blodfortyndende og kolesterolnedsættende medicin.

Journalmateriale fra Neurologisk Afdeling og Øre-næse-halsafdeling bekræftede, at klagers neurologiske symptomer forsvandt inden for 5-6 timer, og at scanninger ikke viste akutte forandringer eller karforandringer, der kunne forklare tinnitus.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren mente sig berettiget til udbetaling af forsikringssummen, da en læge havde bekræftet en blodprop, og han havde pådraget sig varigt mén i form af tinnitus. Klageren argumenterede for, at listen over objektive neurologiske udfaldssymptomer i forsikringsbetingelserne ikke burde være udtømmende.

Selskabets påstand: Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke opfyldte diagnosekriterierne for "Hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apopleksi)" som beskrevet i forsikringsbetingelsernes § 7 E.

Selskabets argumenter: Diagnosekriterierne kræver akut beskadigelse af hjernen med objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, bekræftet ved hjernescanning. Hvis scanning ikke påviser blodprop, kræves klassiske kliniske tegn og varige objektive neurologiske udfaldssymptomer (lammelser, taleforstyrrelser, synsforstyrrelser eller intellektuel reduktion), vurderet tidligst efter 3 måneder. Selskabet fremhævede, at klagers scanning var normal, hans neurologiske symptomer var kortvarige, og tinnitus ikke er et objektivt neurologisk udfaldssymptom i henhold til betingelserne.

Ankenævnet giver ikke klageren medhold i kravet om udbetaling fra forsikringen ved kritisk sygdom.

Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise, at han er berettiget til dækning for kritisk sygdom.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at han opfylder forsikringens diagnosekriterier. Nævnet lægger vægt på følgende punkter:

• Manglende påvisning af blodprop: En blodprop i hjernen blev ikke påvist ved CT- eller MR-scanning, hvilket er et centralt krav i forsikringsbetingelserne for dækning af apopleksi. Af CT-scanningen af den 8. november 2019 fremgår det, at "Tomskanningen uden hæmoragier eller infarkter. Normale forhold. Supplerende perfusions skanning efter iv-kontrast viser ingen perfusionsdefekter. Konklusion: I.a. (intet abnormt)".

• Manglende varige objektive neurologiske udfaldssymptomer: Klageren havde ikke varige objektive neurologiske udfaldssymptomer i form af lammelser, taleforstyrrelser, synsforstyrrelser eller intellektuel reduktion efter den formodede blodprop. Journalnotater fra den 8. november 2019 fra audiologopæd og ergoterapeut viser, at klageren var "fuldt orienteret og samtaler uden tegn på afasi eller dysartri" og "Ses uden facialisparese (ansigtslammelser)", og at han blev vurderet "fuldt remitteret på talevanskelighederne" og "afsluttes fra ergoterapi uden genoptræningsplan".

• Tinnitus som subjektivt symptom: Tinnitus er en subjektiv lydoplevelse og kan ikke klassificeres som et objektivt neurologisk udfaldssymptom i henhold til forsikringsbetingelsernes § 7 E.

Klagerens argument om, at listen over følger efter en blodprop i forsikringsbetingelserne ikke bør være udtømmende, kan ikke føre til et andet resultat, da betingelserne er klare og specifikke i deres krav til diagnose og varige symptomer.

Nedenstående tabel opsummerer, hvorfor klagerens situation ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes krav: