Afvisning af dækning for høretab efter faldende fundablok: Manglende årsagssammenhæng

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Tryg Forsikring A/S vedrørende afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for en høreskade, der angiveligt er opstået efter et hovedtraume.

Sagens baggrund

Den 3. maj 2014 blev forsikringstageren ramt i hovedet af en fundablok, der faldt ned fra en stige under byggearbejde. Skaden blev anmeldt den 14. april 2015. Efterfølgende operation i november 2014 medførte ikke bedring af hørelsen, og en speciallægeerklæring af 6. april 2017 vurderede, at hovedtraumet 'formentlig' havde medført en venstresidig høreskade i form af både indre høreskade og skade i mellemøret.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) vurderede den 7. september 2017, at det var 'mindre sandsynligt', at hørenedsættelsen skyldtes den beskrevne hændelse, og fastholdt denne vurdering efter en anmodning om genovervejelse. Det fremgik, at klageren ikke umiddelbart søgte lægehjælp efter ulykken, da han og hans ægtefælle begge var professionelle. En vidneerklæring fra klagerens barn af 23. oktober 2017 bekræftede, at barnet hørte et 'bump' og så klageren bløde fra hovedet.

Medicinske oplysninger og vurderinger

Sagen indeholder oplysninger om klagerens tidligere øreproblemer, herunder kronisk otitis media serosa bilateralis og recidiverende ekstern otitis. AES's vurdering lagde vægt på, at klageren ikke bemærkede en ændring i hørelsen umiddelbart efter traumet, at traumet var relativt beskedent (ingen bevidstløshed eller lægekontakt), og at der var fundet anden patologi i venstre øre (fortykket og flæsket trommehinde). På baggrund heraf fandt AES ikke grundlag for at fastsætte et erstatningsgivende varigt mén.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens advokat påstod dækning for ulykken og argumenterede for, at AES ikke havde vurderet sagen på et tilstrækkeligt oplyst grundlag, og at speciallægeerklæringen understøttede årsagssammenhængen. Tryg Forsikring afviste dækning med henvisning til AES's vurdering om manglende årsagssammenhæng og et varigt mén på under 5 procent. Selskabet henviste desuden til forsikringsbetingelsernes punkt 3, der udelukker dækning for skader uden årsagssammenhæng til hændelsen eller skader forårsaget/forværret af bestående sygdom.

Ankenævnet har behandlet sagen og har gennemgået de fremlagte oplysninger, herunder speciallægeerklæringen af 6. april 2017, Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelser af 7. september 2017 og 26. oktober 2017 samt vidneerklæringen fra klagerens barn af 23. oktober 2017.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning. Afvisningen er begrundet i, at der ikke er fundet årsagssammenhæng mellem det anmeldte ulykkestilfælde og høretabet på venstre øre.

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Hændelsen den 3. maj 2014 medførte ikke bevidstløshed.
• Klageren har haft recidiverende otitter med "blunting"-dannelse og cikatriciel arvævsdannelse dybt i venstre øregang. Disse tidligere tilstande kan have bidraget til eller være årsag til høretabet.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 3, at en ulykkesforsikring ikke dækker skader, hvor der mangler årsagssammenhæng til hændelsen, eller skader eller forværrelse af skader, som skyldes en bestående sygdom. På baggrund af den samlede vurdering af de lægelige oplysninger og sagens omstændigheder finder nævnet, at selskabets afgørelse er korrekt.

Klageren får ikke medhold.