Afgørelse vedrørende genoptagelse af ulykkesforsikring efter blodprop og hjerneblødning

Sagen omhandler en forsikringstagers anmodning om genoptagelse af en ulykkessag og udbetaling af yderligere godtgørelse for varigt mén efter et fald, der angiveligt førte til alvorlige komplikationer.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren faldt den 15. august 2015 ned fra en træbom og slog sin venstre albue. Selskabet anerkendte ulykken og udbetalte en méngrad på 5 %.

I februar 2016 oplyste forsikringstageren, at hun havde fået to blodpropper i hjernen og var lammet i venstre arm. I december 2019 anmodede hun selskabet om at genoptage sagen, da hendes gener var forværret.

Parternes påstande og argumenter

Klageren gjorde gældende, at selskabet skulle genoptage sagen og udbetale yderligere godtgørelse for mén på mindst 50 %. Hun anførte, at blodproppen og de to mindre hjerneblødninger udgjorde en komplikation til den oprindelige skade, og at méngraden ikke havde taget højde for skade på ledbånd i venstre albue, som angiveligt først blev diagnosticeret senere. Hun mente, at hun var halvsidigt lammet og havde omfattende gener, og at hendes livskvalitet og erhvervsevne var forringet.

Selskabet afviste at genoptage sagen og yde yderligere dækning. De henviste til, at der ikke var lægelig dokumentation for en årsagssammenhæng mellem ulykken og de aktuelle gener. Selskabet anførte, at mistanken om skade på ledbånd i venstre albue blev afkræftet ved efterfølgende undersøgelser og MR-scanninger i 2016. De fastholdt, at lammelsen af venstre arm/albue var en følge af blodproppen i hjernen og ikke havde sammenhæng med ulykken. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, der ikke dækker forværring af et ulykkestilfældes følger, når disse skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom (jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.2).

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder en række lægelige oplysninger, herunder:

Selskabet vurderede på baggrund af de lægelige oplysninger, at der ikke var dokumentation for, at følgerne efter ulykken var forværret, og afviste derfor genoptagelse af sagen.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at udbetale yderligere godtgørelse for varigt mén ud over de allerede udbetalte 5 %. Nævnet lægger vægt på de lægelige bilag i sagen samt den vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Disse dokumenter vurderer, at forværringen af klagerens gener ikke skyldes ulykken den 15. august 2015, men derimod blodproppen i januar 2016 og de efterfølgende hjerneblødninger. Der er ingen oplysninger i sagens lægelige bilag, der understøtter en årsagssammenhæng mellem ulykken og blodproppen samt de efterfølgende hjerneblødninger. Forsikringsbetingelserne, specifikt punkt 3.2.2, fastslår, at forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom, ikke er dækket af forsikringen. Nævnet bemærker desuden, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Da der ikke er fremlagt tilstrækkelig dokumentation for en årsagssammenhæng mellem ulykken og de senere, alvorlige gener, kan selskabets afgørelse ikke kritiseres.