Afvisning af forhøjelse af méngrad efter ulykke i 2006

Klageren var i august 2006 udsat for et ulykkestilfælde, hvor hun beskadigede sin venstre arm/skulder og lænderyg. Tryg Forsikring udbetalte i 2011 en godtgørelse for varigt mén på 8% baseret på en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (dengang Arbejdsskadestyrelsen).

I april 2015 anmodede klageren om genoptagelse af sagen, da hun oplevede en betydelig forværring af sine skuldergener, herunder behov for en operation i september 2015. Hun har haft betydelige selvbetalte udgifter og kræver en højere méngrad fastsat.

Tryg Forsikring afviste at genoptage sagen med henvisning til, at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og de forværrede gener. Selskabet henviste til sine forsikringsbetingelser (FU05, punkt 6.11, 3.2.1 og 3.2.2), som udelukker dækning for gener svarende til forudbestående mén eller degenerative forandringer.

En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring fra december 2016 støttede selskabets vurdering ved at konkludere, at artrosen i venstre AC-led ikke havde sammenhæng med ulykken. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring fastholdt i en ny udtalelse fra januar 2018 den oprindelige méngrad på 8% og vurderede, at det er usandsynligt, at en bløddelsskade forværres over tid, og at forværringen sandsynligvis skyldes andre forhold. Selskabet påpegede desuden, at klageren forud for ulykken var førtidspensioneret på grund af kronisk træthedssyndrom/fibromyalgi, hvilket kunne forklare en del af de nuværende gener og udgifter. Tryg Forsikring fastholdt, at klageren har bevisbyrden for årsagssammenhæng, og at denne ikke er løftet.

Klageren får ikke medhold

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere Tryg Forsikrings afgørelse om at fastholde den oprindelige méngrad på 8%.

Nævnets begrundelse bygger på følgende hovedpunkter:

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) fastholdt i sin udtalelse af 29. januar 2018 sin tidligere vurdering af klagerens méngrad og begrundelsen herfor.
• AES har specifikt anført, at det "efter en lægefaglig vurdering er usandsynligt, at en bløddelsskade forværres over tid", og at "klagers forværrede gener fra venstre skulderregion med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end ulykken".
• Nævnet har desuden lagt vægt på, at klageren tidligere er førtidspensioneret på grund af kronisk træthedssyndrom/fibromyalgi, hvilket indikerer betydelige forudbestående gener, der kan bidrage til de nuværende symptomer.