Forældelse af krav om méngodtgørelse efter fald på ski

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tjenestemændenes Forsikring vedrørende et krav om erstatning for varigt mén efter en skitur i februar 2016.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte, at han den 18. februar 2016 kom til skade med sin ryg under en skitur, hvor han faldt på ryggen ned ad en isbelagt bakke. Efter faldet oplevede klageren stærke smerter i ben og ryg. Første lægebesøg fandt sted den 28. april 2016, hvor der blev henvist til fysioterapi. Senere blev klageren opereret for en diskusprolaps, som ifølge klageren stammede fra styrtet. En MR-scanning fra 17. maj 2016 viste en stor diskusprolaps i lænderyggen. Klageren var under 18 år på tidspunktet for hændelsen.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren ønsker, at selskabet anerkender, at faldet på ski forårsagede hans ryggener, og at hans méngrad testes.
• Han fastholder, at ryggenerne kun kan stamme fra faldet på ski.
• Klageren mener ikke, at han kan holdes ansvarlig for, hvad lægerne ikke har noteret i hans journal, og kan fremskaffe vidner til ulykken.

Selskabets påstande:

• Selskabet anerkendte oprindeligt ulykkestilfældet den 17. maj 2016 som omfattet af forsikringsdækningen.
• Den 13. juni 2019 vurderede selskabet, at klagerens varige mén var under 5%, og afviste erstatning. Denne afgørelse blev fastholdt den 30. juli 2019.
• Selskabets primære argument er, at sagen er forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 2. pkt., idet forældelsesfristen på 3 år skulle regnes fra den 17. maj 2016, hvilket gjorde kravet forældet den 17. maj 2019.
• Selskabets subsidiære argument er, at klageren ikke har dokumenteret, at han har været udsat for et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Ifølge forsikringsbetingelserne defineres et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Selskabet anfører, at journaloplysningerne ikke dokumenterer en pludselig hændelse, men snarere en tidligt indsættende rygsygdom, som ikke er dækket af ulykkesforsikringen.

Relevante forhold og dokumentation

• Første lægehenvendelse var den 28. april 2016, hvor der blev klaget over rygsmerter, men uden omtale af et fald som årsag.
• Journalnotater fra maj 2016 nævner rygsmerter efter skitur/langrend, men beskriver ikke et fald som årsag.
• MR-scanningen af 17. maj 2016 viste diskusprolaps, men der var ikke beskrevet en hændelse, der skulle være egnet til at forårsage denne.
• Klageren anmodede den 2. juli 2019 selskabet om at genbehandle sagen, da han mente, at méngraden var højere.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klagerens krav på erstatning for varigt mén er forældet.

Ankenævnet begrunder afgørelsen med henvisning til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 samt Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3. Disse bestemmelser fastslår, at et krav på forsikringsdækning forældes 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte kravet. Dette tidspunkt er, når skaden har vist sig på en sådan måde, at klageren har haft rimelig anledning til at anmelde kravet til selskabet.

Selskabet havde oprindeligt henvist til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 2. pkt., som angiver, at forældelse indtræder 3 år efter selskabets meddelelse om anmodning om yderligere oplysninger. Nævnet finder dog, at denne bestemmelse ikke finder anvendelse i den foreliggende sag, da selskabet efterfølgende har truffet en endelig afgørelse og afvist klagerens krav på godtgørelse for varigt mén.

I stedet skal forældelsen afgøres efter Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 1. punktum. Denne bestemmelse fastslår, at hvis en skade er anmeldt inden forældelsesfristens udløb, indtræder forældelse af kravet tidligst 1 år efter selskabets meddelelse om, at det helt eller delvis afviser kravet.

Selskabet traf afgørelse om afvisning af erstatning den 13. juni 2019. Klageren indbragte sagen for nævnet den 9. juli 2020. Da dette er mere end et år efter selskabets afgørelse, og mere end 3 år efter faldet på ski, tiltræder nævnet, at klagerens krav er forældet forud for sagens indbringelse for nævnet.

Nævnet bemærker, at den omstændighed, at selskabet fastholdt afvisningen den 30. juli 2019 på samme grundlag som afvisningen den 13. juni 2019, ikke medfører, at forældelsesfristen løber fra et senere tidspunkt. En Højesterets dom (Ugeskrift for Retsvæsen 2019 side 1083), der vedrører en situation, hvor selskabet påtog sig en revurdering og indhentede yderligere oplysninger, er ikke relevant i denne sag.

Da kravet er forældet, har nævnet ikke fundet anledning til at tage stilling til, om den anmeldte hændelse har medført et varigt mén på 5 procent eller derover.