Afgørelse om forældelse og méngrad i gruppeulykkesforsikringssag mod PFA Pension

Klageren havde en gruppeulykkesforsikring i PFA Pension og klager over, at selskabet har afvist dækning for et ulykkestilfælde den 23/1 2002, samt er utilfreds med størrelsen på den udbetalte méngodtgørelse for et ulykkestilfælde den 1/2 2005.

Selskabet anførte, at et eventuelt krav for ulykkestilfældet den 23/1 2002 er både udokumenteret og forældet, og at der er udbetalt godtgørelse for varigt mén i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne for ulykkestilfældet den 1/2 2005. Klagerens ulykkesforsikring blev opsagt af selskabet med virkning pr. 31/12 2006.

Klagerens argumenter

• Klageren anmeldte to skader, der begge burde dækkes af forsikringen.
• PFA har sagsbehandlet anmeldelserne for langsomt for at undgå udbetaling.
• Klageren er tilkendt førtidspension, hvilket indikerer skadens omfang.

Selskabets argumenter

• Kravet vedrørende ulykken den 23. januar 2002 er forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, da skaden først blev anmeldt i september 2006, mere end to år efter klageren burde have haft kendskab til kravet.
• Selskabet bestrider, at skaden fra 2002 har medført et mén på 25 % eller mere.
• Skaden fra 1. februar 2005 er erstattet fuldt ud i overensstemmelse med Arbejdsskadestyrelsens afgørelse, hvor méngraden blev fastsat til 25 %.
• Forsikringen dækker ikke følger af ulykkestilfælde, der konstateres eller anmeldes senere end fem år efter ulykkestilfældets indtræden, jf. forsikringsbetingelsernes § 4, stk. 4.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet fandt, at klagerens krav vedrørende ulykkestilfældet den 23/1 2002 var forældet, da anmeldelsen skete efter udløbet af den 2-årige forældelsesfrist jf. Forsikringsaftaleloven § 29 (dagældende). Nævnet vurderede, at klageren havde tilstrækkelig viden om sit krav efter operationen den 4/4 2003.

Vedrørende ulykkestilfældet den 1/2 2005 fandt nævnet det ikke dokumenteret, at klageren havde pådraget sig et varigt mén på mere end de allerede anerkendte 25 %.