Afgørelse om afslag på udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjertet) grundet manglende opfyldelse af diagnosekriterier

Introduktion til Sagen

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling fra sin kritisk sygdom-forsikring hos AP Pension efter at have fået en blodprop i hjertet. AP Pension har afvist dækning med henvisning til, at forsikringstageren ikke opfylder de specifikke diagnosekriterier i forsikringsbetingelserne.

Klagerens Påstand og Begrundelse

Klageren fik den 29. marts 2020 en stor blodprop i hjertet og gennemgik en ballonudvidelse. Han søgte udbetaling fra sin kritisk sygdom-forsikring, men AP Pension afslog med den begrundelse, at diagnosen og behandlingsforløbet ikke stemte overens med deres betingelser. Klageren gjorde indsigelse og fastholdt, at han opfyldte flere af betingelserne. Han påpegede, at AP Pension ændrede deres begrundelse for afslag, og at de i første omgang anerkendte blodproppen, men senere afviste den på grund af manglende blodprøver, der viste forhøjet blodkemital.

Klageren argumenterede for, at blodproppen var så alvorlig (100% okklusion), at den kunne ses på EKG, og at en overlæge bekræftede blodproppen og tilbageviste AP Pensions fortolkning af betingelserne. Han mente, at en blodprop i hjertet skal behandles individuelt, og at forsikringsbetingelserne ikke bør være så rigide. Klageren ønskede, at Ankenævnet skulle vurdere sagen med lægefaglige øjne og håbede på medhold, da han mente, at han opfyldte betingelserne for udbetaling.

AP Pensions Påstand og Begrundelse

AP Pension fastholdt, at de var berettiget til at afslå udbetalingen, da der ikke forelå dokumentation for en dækningsberettiget diagnose. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes § 42, punkt B, som definerer "Blodprop i hjertet – spontant myokardieinfarkt relateret til iskæmi (type 1 AMI)". Ifølge betingelserne kræves en klar og entydig diagnose baseret på en typisk stigning og/eller fald i kardiale biomarkører (fortrinsvis troponin), hvor mindst én værdi er klart diagnostisk forhøjet, samt evidens for AMI med mindst to af følgende kriterier:

• Symptomer på myokardieiskæmi (pludseligt opståede vedvarende brystsmerter)
• EKG-forandringer tydende på nyopstået iskæmi
• Billeddiagnostisk evidens for nytilkommet tab af hjertemuskelvæv/regional dyskinesi
• Identifikation af en intrakoronar trombe ved koronarangiografi (KAG)

AP Pension fremhævede, at dækningen ikke omfatter AMI opstået i forbindelse med PCI (ballonudvidelse) eller CABG (bypassoperation). Selskabet anførte, at den første blodprøve taget kl. 14:25, lige før ballonudvidelsen, viste normale forhold for kardiale biomarkører. Den senere stigning i biomarkørerne (kl. 19:46) skyldtes en lille kantdissektion i den første stent, hvilket førte til et infarkt af typen 4a AMI, som ikke er dækningsberettiget under forsikringen.

Sagens Dokumentation og Lægelige Vurderinger

Journalnotater fra den 29. marts 2020 kl. 14:23 beskrev pludselige trykkende brystsmerter med udstråling til venstre arm, kvalme, bleghed, klamtsveden, og EKG viste ST-elevationer. Kl. 14:50 noteredes STEMI med okkluderet midt-RCA, og PCI blev udført.

Laboratorieudskrifter viste følgende troponin-niveauer:

En overlæge fra hjertemedicinsk afdeling bekræftede i en udateret mail, at klageren havde en blodprop i hjertet med klassisk stigning og fald i hjertemarkører, symptomer, EKG-forandringer og total tillukning af kransåren. Overlægen forklarede, at den første blodprøve kunne være normal, da hjertemarkører kan tage timer at måle i blodet, og at den hurtige behandling forhindrede en tidlig stigning. Overlægen fastholdt, at stigningen i hjertemarkørerne var en konsekvens af den blodprop, der førte til indlæggelse og ballonudvidelse, og ikke en procedure-relateret stigning.

Klagerens Replik

Klageren udtrykte frustration over AP Pensions skiftende argumenter og fastholdelse af afslag. Han mente, at selskabet forsøgte at undgå udbetaling ved at fortolke betingelserne på en urealistisk måde. Han understregede, at hans blodprop var livstruende, og at den hurtige behandling reddede hans liv. Han håbede, at Ankenævnet ville anerkende, at han opfyldte betingelserne, og at forsikringsselskaber burde have enklere og mere forståelige policer.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage mod AP Pension.

Begrundelse

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere AP Pensions afslag på dækning. Afgørelsen bygger på en fortolkning af forsikringsbetingelsernes § 42, punkt B, som omhandler diagnosen "Blodprop i hjertet – spontant myokardieinfarkt relateret til iskæmi (type 1 AMI)".

Det afgørende kriterium, som ikke blev opfyldt, er kravet om en typisk stigning og/eller fald i kardiale biomarkører (fortrinsvis troponin), hvor mindst én værdi er klart diagnostisk forhøjet, inden klageren fik foretaget ballonudvidelsen. Blodprøven taget kl. 14:25 den 29. marts 2020, altså før ballonudvidelsen, viste et troponin-niveau på under 13 ng/L, hvilket ligger under grænseværdien på 14 ng/L.

Den stigning i troponin, der blev konstateret ved blodprøvetagningen kl. 19:46 (332 ng/L) og kl. 22:44 (837 ng/L) efter operationen, forklares med en kantdissektion i den første stent. Dette resulterede i et infarkt af typen 4a AMI. Ifølge forsikringsbetingelserne er AMI opstået i forbindelse med PCI (ballonudvidelse) eller CABG (bypassoperation) ikke dækningsberettiget, og dækningen omfatter alene type 1 AMI, ikke type 4a AMI.

Ankenævnet lægger vægt på, at de specifikke diagnosekriterier i forsikringsbetingelserne ikke blev opfyldt for det indledende forløb. Klagerens øvrige anbringender, herunder overlægens mail, ændrer ikke ved denne vurdering, da de ikke dokumenterer, at de kontraktuelle betingelser for dækning er opfyldt.