Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdomsforsikring (blodprop i hjertet)

Klageren havde en kritisk sygdomsforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klagede over, at selskabet havde afvist at yde dækning for en anmeldt kritisk sygdom, nemlig en blodprop i hjertet.

Klagerens påstande

Klageren, der er lægesekretær, gjorde gældende, at hun havde haft en dækningsberettigende blodprop i hjertet. Hun henviste til, at et andet forsikringsselskab havde udbetalt dækning for samme lidelse. Hun beskrev flere indlæggelser og anfald, herunder en episode med forhøjet troponin-niveau. Hun mente, at hun var blevet fejlbehandlet og henviste til en overlæges konklusion om, at ekkokardiografien tydede på et septalt myokardieinfarkt, understøttet af EKG-resultater. Klageren fremhævede også, at kvinder kan have andre symptomer på blodprop end mænd.

Selskabets argumenter

Selskabet afviste kravet med henvisning til, at det på baggrund af det lægelige materiale ikke kunne anses for bevist, at klageren opfyldte betingelserne for dækning. Selskabet anførte, at diagnosen ikke var klar og entydig for akut myokardieinfarkt, og at de påviste EKG-forandringer ikke var typiske for akut myokardieinfarkt. Selskabet henviste til, at en KAG-undersøgelse viste normale forhold, hvilket afkræftede, at der skulle have været et AMI. Selskabet anførte desuden, at selvom PKA havde valgt at udbetale sum for kritisk sygdom, medførte dette ikke retsvirkninger for Alka Forsikring.

Forsikringsbetingelser

Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes § 2 og § 3, hvoraf det fremgår, at retten til udbetaling indtræder, når forsikrede får stillet en af de anførte diagnoser, herunder blodprop i hjertet. Diagnosen skal være stillet på en kardiologisk afdeling eller af kardiologisk speciallæge og baseret på en typisk stigning og fald i blodets indhold af biokemiske markører sammen med mindst et af de nævnte kriterier.

Nævnet fandt, efter gennemgang af sagen og det fremlagte lægelige materiale, ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning. Nævnet lagde vægt på, at det ikke var bevist, at betingelserne for udbetaling af forsikringssummen som følge af blodprop i hjertet var opfyldt. Det forhold, at et andet selskab havde anerkendt tilfældet som dækningsberettigende, kunne ikke føre til et andet resultat.

Konklusion

Klageren fik ikke medhold.