Afvisning af ulykkesdækning for meniskskade opstået under løb

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for en meniskskade i højre knæ.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte i september 2017 en skade, der angiveligt opstod under en løbetur i august 2016. Han beskrev, at han trådte ned i en fordybning i vejkanten, hvorved hele vægten landede på højre ben, og han fik smerter i knæet. Klageren søgte først læge den 10. januar 2017, cirka fem måneder efter den påståede skade, da han oprindeligt troede, at smerterne ville forsvinde af sig selv gennem træning. En MR-scanning i februar 2017 påviste en meniskskade medialt baghornslæsion.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at selskabet anerkender hans krav om erstatning. Han argumenterer for, at skaden er sket pludseligt under løbeturen, og at den forsinkede lægekontakt ikke bør have betydning for dækningen. Han henviser til en Højesteretsdom (Ugeskrift for Retsvæsen 2018, s. 7), der sidestiller løbeaktivitet med sportsaktiviteter og fastslår, at forsikringspolicernes definition af et ulykkestilfælde er bred og omfatter pludseligt opstået personskade under løb.

Selskabets påstand: Topdanmark Forsikring A/S har afvist dækning og fastholder afgørelsen. Selskabet anfører, at der mangler dokumentation for en årsagssammenhæng mellem den anmeldte skade og de nuværende knæproblemer. De lægger vægt på, at klageren først søgte læge fem måneder efter hændelsen, og at de første journalnotater fra egen læge blot beskriver knæsmerter efter løbetræning, uden at nævne en pludselig hændelse. Selskabet mener ikke, at klagerens forklaring om at træde ned i en fordybning, som først fremkom i et spørgeskema et år efter skaden, er tilstrækkelig dokumentation for et ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelsernes krav om en "pludselig hændelse". De skelner mellem smerter, der opstår efter en løbetur, og en pludselig skade under løbeturen.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på klagerens anmeldelse, selskabets korrespondance, lægejournaler fra egen læge (herunder notater fra januar 2017, marts 2017, januar 2018 og februar 2018), et hospitalsnotat fra februar 2018, samt resultatet af en MR-scanning fra februar 2017, der viste en meniskskade. Forsikringsbetingelsernes punkt 14, der definerer et ulykkestilfælde som "en pludselig hændelse, der forårsager personskade", er centralt for tvisten.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet har gennemgået sagen og finder, at klageren ikke har bevist, at han den 15. august 2016 var udsat for en pludselig hændelse, der forårsagede en personskade. Dette er afgørende for dækning under forsikringsbetingelserne.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren søgte først læge cirka fem måneder efter den påståede skade.
• Ved de første kontakter med egen læge og i den oprindelige anmeldelse forklarede klageren, at smerterne i højre knæ opstod efter løbeturen den 15. august 2016. Det var først ved besvarelsen af selskabets spørgeskema den 20. september 2017, at det blev beskrevet, at skaden skete ved en pludselig hændelse.
• Egen læges notat af 19. februar 2018, hvori lægen har anført, at menisklæsionen opstod ved en pludselig hændelse, kan ikke føre til et andet resultat. Dette notat er udarbejdet cirka halvandet år efter hændelsen og efter selskabets afslag på at yde dækning, hvilket svækker dets bevisværdi.

I henhold til almindelige forsikringsretlige principper påhviler det forsikringstageren at bevise størrelsen og rigtigheden af et fremsat krav. I denne sag betyder det, at klageren skal bevise, at menisklæsionen skete ved en pludselig skade den 15. august 2016.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 14, at "ved et ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade." Selvom Højesterets dom, trykt i Ugeskrift for Retsvæsen 2018, s. 7, bestemmer, at denne definition også omfatter situationer, hvor der pludseligt opstår personskade under løbeaktivitet, er det ikke bevist, at en sådan pludselig hændelse fandt sted i dette tilfælde.