Afvisning af erstatning for knæskade efter løbetur

En forsikringstager har anmeldt en skade på sit højre knæ til Codan Forsikring A/S under sin ulykkesforsikring. Skaden, der angiveligt skete den 2. august 2016 under en løbetur, hvor forsikringstageren vrikkede om i et hul, har ifølge ham medført en meniskskade og varige gener.

Forsikringstageren søger erstatning for varige mén og afviser, at tidligere knæproblemer, såsom smerter i forbindelse med marathontræning eller en 20 år gammel korsbåndsoperation, er relevante for den aktuelle skade. Han fremhæver, at kirurgen under den tidligere operation fandt korsbåndene i fin stand, og at han gennemførte et marathon uden problemer efter de tidligere smerter.

Codan Forsikring A/S afviste kravet. Selskabet begrundede afvisningen med, at der ikke forelå lægefaglig dokumentation for et dækningsberettiget ulykkestilfælde i form af et vridtraume, der selvstændigt havde forårsaget varige gener. Selskabet påpegede, at de første lægelige oplysninger fra egen læge (17. august 2016) og Nørmark Privathospital ikke nævnte en pludselig skade eller vrid den 2. august 2016. Derimod fremgik det af journalnotater, at forsikringstageren allerede i maj 2015 havde haft smerter i højre knæ, og at der var forudbestående lidelser, herunder en tidligere korsbåndsrekonstruktion.

Selskabet henviste også til forsikringsbetingelserne, som udelukker dækning for lidelser, der var til stede inden skaden, samt sygdomme eller udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom de forværres ved et ulykkestilfælde.

For at afklare betydningen af forsikringstagerens forudbestående gener forelagde selskabet sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). AES's vejledende udtalelse af 14. december 2018 konkluderede, at forsikringstagerens gener fra højre knæ med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end den anmeldte hændelse. AES lagde vægt på, at hændelsen ikke var beskrevet ved den primære lægekontakt den 17. august 2016, men først i skadeanmeldelsen til forsikringsselskabet den 30. november 2016. Desuden fremhævede AES de forudbestående gener, den tidligere korsbåndsrekonstruktion og degenerative forandringer (slidgigt) i knæet, som ikke var traumatisk udløst. På baggrund af den manglende årsagssammenhæng vurderede AES det varige mén til mindre end 5 %.

Ankenævnets Afgørelse

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise erstatning.

Nævnets begrundelse bygger på en gennemgang af sagens lægelige bilag og udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

AES har vurderet, at klagerens knægener med overvejende sandsynlighed skal tilskrives andre forhold end den anmeldte skade den 2. august 2016. Dette skyldes manglende årsagssammenhæng.

Ankenævnet lægger vægt på følgende forhold, som også fremgår af AES's udtalelse:

• Den anmeldte hændelse er ikke beskrevet ved den primære lægekontakt den 17. august 2016.
• Ulykken den 2. august 2016 er først beskrevet i klagerens anmeldelse til selskabet den 30. november 2016.
• Klageren har forudbestående lidelser i højre knæ, herunder en tidligere rekonstruktion af forreste korsbånd.
• MR-scanningen af 31. august 2016 viser degenerative forandringer (slidgigt) i højre knæ, som ikke er traumatisk udløst.
• Ved vurderingen af varigt mén under en ulykkesforsikring kompenseres der ikke for forværring eller gener, der skyldes forudbestående helbredsmæssige forhold, hvilket er i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne.