Sampension: Afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter virksomhedsoverdragelse

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om dækning for tab af erhvervsevne under en pensionsordning, som blev påvirket af en virksomhedsoverdragelse.

Sagens baggrund

Klageren havde en pensionsordning hos Sampension Livsforsikring A/S gennem sin arbejdsgiver. Den 15. juni 2017 var klageren udsat for en arbejdsulykke, der medførte personskade og påvirkning af hendes arbejdsevne. Som led i en virksomhedsoverdragelse i 2015 blev klagerens pensionsaftale med Sampension overført til et andet selskab (benævnt "selskab 2") med virkning fra den 1. april 2018, hvor den daværende overenskomst udløb. Præmieindbetalingerne til Sampension ophørte derfor den 31. marts 2018.

Klageren blev opsagt fra sin stilling på grund af følgerne fra arbejdsulykken, og hendes lønophør skete den 1. august 2018. Hun anmeldte den nedsatte erhvervsevne til Sampension, som henviste til "selskab 2", da de havde overtaget pensionsdækningen. "Selskab 2" afviste dog dækning for tab af erhvervsevne med henvisning til et helbredsforbehold.

Parternes påstande og argumenter

Klageren gjorde gældende, at hun var berettiget til dækning fra pensionsaftalen hos Sampension, da hun havde været omfattet af aftalen og betalt præmie i hele perioden. Hun anførte, at det ikke var hensigten med forsikringsaftalen eller reglerne, at hun skulle "falde ned mellem 2 stole" og dermed miste dækning.

Sampension afviste klagerens krav med henvisning til forsikringsbetingelserne. Selskabet anførte, at det er en betingelse for dækning ved invaliditet, at medarbejderen er fratrådt sin stilling, at lønudbetaling er ophørt, og at medarbejderen er tilkendt en af de offentlige ydelser, der er beskrevet i forsikringsbetingelsernes §§ 37 til 40. Sampension argumenterede for, at klageren tidligst opfyldte betingelserne den 1. august 2018, hvor hun fratrådte sin stilling. På dette tidspunkt var dækningerne hos Sampension bortfaldet som følge af virksomhedsoverdragelsen, jf. forsikringsbetingelsernes § 64, stk. 2 og 3. Disse bestemmelser fastslår, at pensionsordningen ændres til en præmiefri forsikring, og gruppelivsforsikringen bortfalder ved ophør af præmiebetaling i forbindelse med virksomhedsoverdragelse.

Sampension fastholdt, at det var uden betydning for deres afgørelse, om klageren havde ret til dækning fra "selskab 2" eller ej. Selskaberne havde dog under sagens behandling opnået enighed om, at klagerens pensionsordning burde have været behandlet efter reglerne om virksomhedsoverdragelse, og at der ikke var grundlag for at indhente helbredsoplysninger i klagerens sag, hvis sagen var omfattet af virksomhedsomdannelsesaftalen. "Selskab 2" fastholdt dog, at forsikringsbegivenheden var indtrådt før indbetalingerne til dem begyndte, og de var derfor ikke forpligtet til at dække klageren.

Ankenævnet finder, at Sampension Livsforsikring A/S i den foreliggende situation burde have rådgivet klageren om hendes mulighed for at fortsætte pensionsordningen og dækningerne fra gruppelivsforsikringen. Dette skyldes, at selskabet var bekendt med, at klageren var sygemeldt og i opsagt stilling, da arbejdsgiveren foretog skifte af pensionsleverandør. Klageren henvendte sig til selskabet inden skiftet for at anmelde et krav og igen kort tid efter lønophøret den 1. august 2018, hvilket var inden for den seks måneders efteranmeldelsesfrist for gruppelivsforsikringen. Nævnet lagde også vægt på, at det andet selskab havde afvist at tegne dækning for erhvervsevnetab, hvilket ville medføre et dækningsmæssigt hul for klageren.

Flertallet i nævnet udtaler, at selskabet i overensstemmelse hermed skal tilbyde klageren at fortsætte pensionsordningen og dækningen efter forsikringsbetingelsernes afsnit G Udbetaling/præmiefritagelse ved offentlig førtidspension mv. Selskabet skal desuden behandle klagerens anmodning om udbetaling af helbredsbetingede ydelser. Eventuelle ydelser til klageren, der allerede ville være forfaldet til udbetaling, skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.