Danica Pension: Afvisning af dækning for tab af erhvervsevne efter ændring til præmiefri pension

Forsikringstageren klager over, at Danica Pension har afvist dækning for tab af erhvervsevne. Selskabet begrunder afvisningen med, at klageren ikke længere havde dækning for tab af erhvervsevne efter den 1. august 2008, da pensionsordningen blev ændret til en præmiefri pension. Klageren blev sygemeldt den 7. maj 2008, men anmeldte først erhvervsevnetabet i december 2010.

Klagers påstande:

• Klageren anfører, at hans arbejdsevne er bortfaldet efter en arbejdsulykke den 18. marts 2007.
• Han var uforstående over for, at gruppeordningen i Danica Pension ikke skulle gælde i forbindelse med erstatningsudbetaling.
• Klageren har aldrig opsagt eller været vidende om opsigelse af forsikringen, da al handling er udført af arbejdsgiveren.
• Han kræver skadeserstatning på grund af et uopretteligt posttraumatisk chok efter episoden den 18. marts 2007.

Selskabets argumenter:

• Forsikringen var oprindeligt en pensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne, der gav ret til præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne, hvis forsikredes erhvervsevne nedsættes til 1/2 eller mindre.
• Anmeldelse af kravet skal ske senest et år efter, at forsikringstageren får kundskab om kravet, ellers sker udbetaling først fra anmeldelsestidspunktet.
• Da klageren fratrådte sin stilling den 31. juli 2008 og ikke besvarede tilbuddet om videreførsel af forsikringen, blev forsikringen ændret til en pension uden indbetaling den 1. august 2008, hvorefter der ikke længere var dækning ved tab af erhvervsevne.
• Selskabet sendte et brev med tilbud om privat videreførsel af forsikringen den 22. oktober 2008, men da klageren ikke reagerede, blev forsikringen ændret til en pension uden indbetaling med virkning fra den 1. august 2008.
• Klageren har ifølge oplysningerne været sygemeldt siden 7. maj 2008, og kravet om udbetaling opstår ved karensperiodens udløb, det vil sige 7. august 2008. Han skulle derfor senest have anmeldt skaden den 7. august 2009.

Yderligere oplysninger:

• Klagerens far har anført, at klagerens sygemelding blev opretholdt med håb om at kunne blive klar til en ny arbejdsplads, men en statusattest fra november 2008 viser, at klagerens tilstand er forværret.
• Klageren blev aldrig orienteret af sin arbejdsgiver om opsigelse af forsikringen, og tilbuddet om privat fortsættelse af forsikringen blev aldrig modtaget.
• Selskabet har fremlagt et fratrædelsesbrev dateret den 1. april 2011, der er en kopi af det brev, klageren skulle have modtaget i oktober 2008.
• Klageren ansøgte om dækning for psykologbehandling i forbindelse med en episode på arbejdet den 18. marts 2007, og selskabet modtog journal fra klagerens egen læge, hvoraf det fremgår, at klageren var sygemeldt.

Ankenævnet bestemmer, at Danica Pension skal vurdere klagerens erhvervsevne før den 1. august 2008. Hvis klageren på dette tidspunkt opfyldte kravene for udbetaling af erhvervsevnetabserstatning, skal selskabet udbetale det tilkommende beløb fra den 28. december 2010 uden yderligere karens. Beløbet skal tillægges renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Ifølge forsikringsbetingelserne er selskabet fritaget for betaling af ydelser, der ligger forud for anmeldelse af uarbejdsdygtighed, når anmeldelse sker senere end et år efter, at forsikrede havde krav på ydelser. Dette indebærer ikke, at klageren mister retten til ydelser fra anmeldelsestidspunktet.
• Selskabet har anført, at forsikringen efter den 1. august 2008 ikke omfatter tab af erhvervsevne. Dette gælder dog ikke, hvis klageren inden den 1. august 2008 opfyldte de helbredsmæssige betingelser for dækning, da anmeldelsesfristen kun udelukker krav på tidligere forfaldne ydelser, og ikke kravet som sådan.