Afvisning af ulykkesforsikring efter knæskade ved fodboldkamp grundet manglende tidsnær dokumentation

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en knæskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 24. december 2019 en skade, der ifølge ham opstod under en fodboldkamp den 17. juni 2019, hvor han trådte ned i et hul og beskadigede sit venstre knæ. Han oplevede efterfølgende smerter og ustabilitet. Klageren søgte først læge den 6. november 2019, knap 5 måneder efter hændelsen, og fik konstateret et sprunget forreste korsbånd i venstre knæ i december 2019. Klageren havde en individuel heltidsulykkesforsikring hos Alka med forsikringsbetingelserne UF - 01, som definerer et ulykkestilfælde som "en pludselig hændelse, der forårsager personskade" (jf. forsikringsbetingelsernes afsnit 5.1.1.).

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren ønskede, at hans skade blev anerkendt som et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Han argumenterede for, at:

• Der var masser af vidner til selve hændelsen, som kunne bekræfte, at der var tale om en pludselig hændelse.
• Den forsinkede lægekontakt (ca. 4 måneder) skyldtes, at han håbede, at hvile og tid ville afhjælpe generne.
• Han aldrig tidligere havde haft problemer med det pågældende knæ.
• Alka tidligere havde afvist en lignende skade i 2012, for derefter at godkende den.

Alkas påstand og argumenter: Alka afviste at yde erstatning med henvisning til, at:

• Der ikke var tidsnær dokumentation for den anmeldte hændelse som årsag til klagerens gener.
• Det var usædvanligt ikke at søge læge eller behandler i forbindelse med en skade af den oplyste art, især da klageren tidligere havde været udsat for en tilsvarende voldsom skade i højre knæ, hvor han søgte læge allerede dagen efter.
• Selskabet fandt ikke, at der var den nødvendige dokumentation for årsagssammenhæng eller tidsmæssig sammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener fra venstre knæ.

Forløb

Alka afviste sagen gentagne gange, både i den indledende sagsbehandling og efter klagerens henvendelser til selskabets "kundeklager"-funktion. Sagen blev herefter indbragt for Ankenævnet for Forsikring.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige regler er den, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse. Dette princip er centralt for bevisbyrden i forsikringssager.

Nævnets flertal udtaler:

Efter en gennemgang af sagen finder flertallet, at klageren ikke har bevist, at den anmeldte knæskade er en direkte følge af det anmeldte ulykkestilfælde den 17. juni 2019. Flertallet har blandt andet lagt vægt på, at klageren først efter knap 5 måneder søgte læge. Dette harmonerer efter flertallets opfattelse dårligt med klagerens oplysning om, at han ikke kunne spille fodbold i perioden, og at der var tale om en voldsom skade, hvor klageren efter eget udsagn blev båret ud af banen.

Nævnets mindretal udtaler:

Efter en gennemgang af sagen og en samlet vurdering finder mindretallet i overensstemmelse med klagerens anmeldelse og forklaring til lægen, at det må lægges til grund, at klageren beskadigede sit venstre knæ ved en fodboldkamp den 17. juni 2019, da han trådte ned i et hul.

Mindretallet finder, at det forhold, at klageren har set tiden an og først har taget kontakt til sin læge efter nogle måneder, ikke kan føre til et andet resultat. Mindretallet finder på denne baggrund, at selskabet skal genoptage sagen og ved sin videre behandling skal lægge til grund, at klageren ved den anmeldte hændelse var udsat for et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand og beskadigede sit forreste korsbånd i venstre knæ.

Der træffes afgørelse efter stemmeflertallet. Som følge heraf får klageren ikke medhold.