Afgørelse om Erhvervsevnetab - Klage over Danica Pensions afvisning af dækning

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse. Kernen i uenigheden er, hvorvidt forsikringstagerens generelle erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller derunder, som krævet i forsikringsbetingelserne.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren, født i 1960’erne, fik i 2014 en skade på ledlæben i hoften, hvilket førte til en operation og vedvarende smerteproblematik. Han blev sygemeldt den 19. november 2014 og indgik i kommunal jobafklaring fra den 16. marts 2016. Den 7. juli 2017 blev han tilkendt fleksjob på 15 timer ugentligt med en arbejdsintensitet på 50%, svarende til en effektiv arbejdstid på 7,5 timer om ugen. Fra den 11. januar 2021 blev hans arbejdstid i fleksjobbet yderligere nedsat til 12 timer ugentligt med samme 50% intensitet, hvilket svarer til en effektiv arbejdstid på 6 timer om ugen. Klageren har behov for skånehensyn, herunder afvekslende stillinger, og kan ikke udføre tunge løft eller klatre på stiger.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren kræver dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse, idet han påstår, at hans erhvervsevne er nedsat til mindre end 1/3. Han argumenterer for, at hans fleksjobstatus i sig selv understreger en betydelig nedsættelse af erhvervsevnen. Han henviser til, at hans effektive arbejdstid (først 7,5 timer, senere 6 timer) er langt under 1/3 af en fuldtidsstilling (37 timer). Klageren fremlægger lægelige oplysninger fra en fysioterapeut (18. marts 2019) og en speciallæge i almen medicin (7. oktober 2020), der indikerer en forværring af hans helbredstilstand, manglende evne til at cykle eller gå ture, og omfattende muskelsvind. Han fremhæver, at det offentlige systems grundige vurdering, herunder Rehabiliteringsteamets indstilling og Fleksjob- og Førtidspensionsudvalgets afgørelse i henhold til Lov om aktiv beskæftigelsesindsats § 69, stk. 1, bekræfter en varig og væsentlig begrænsning af hans arbejdsevne. Desuden oplyser klageren, at et andet forsikringsselskab har vurderet hans erhvervsevne nedsat med 2/3.

Danica Pensions påstand og argumenter: Selskabet har afvist at yde dækning og præmiefritagelse med henvisning til, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne er nedsat til mindst 1/3. Danica Pension lægger afgørende vægt på objektive lægelige forhold, som konstateret ved undersøgelser fra en ortopædkirurgisk speciallæge (14. november 2017) og en neurologisk speciallæge (2018), der viser god bevægelighed i hoften, normal gang og ingen muskelsvind. Selskabet anfører, at klageren i et arbejde med de rette skånehensyn vil kunne varetage et arbejde, hvor erhvervsevnen er mere end 1/3. De afviser relevansen af andre selskabers afgørelser, da betingelser og vurderingsgrundlag kan variere. Selskabet bemærker også, at klageren kun er arbejdsprøvet hos sin tidligere arbejdsgiver.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3. Selskabet, Danica Pension, skal derfor anerkende, at klagerens erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet har lagt vægt på:

• De lægelige og kommunale oplysninger, der viser, at klageren har en kronisk smerteproblematik i lyske- og hofteregionen.
• Klagerens behov for skånehensyn, herunder afvekslende stillinger, begrænsninger i at gå, sidde, stå, bukke sig, løfte eller klatre, samt behov for at kunne ændre stilling flere gange i timen.
• Nyere lægeligt materiale fra 2019 og 2020, som dokumenterer en forværret helbredstilstand, herunder manglende evne til at cykle eller gå ture, og omfattende muskelsvind (atrofi) som følge af smerteproblematikken.
• Klagerens dokumenterede arbejdsvillighed og bestræbelser på at forbedre sin tilstand.