Afslag på genoptagelse af præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne

Sagens baggrund

Klageren havde en gruppeinvaliderente i Danica Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at genoptage præmiefritagelsen og udbetalingen af forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren anførte, at hans erhvervsevne var tilstrækkeligt nedsat, idet han i sit nuværende fleksjob havde en effektiv ugentlig arbejdstid på blot 12-15 timer. Han søgte om fortsat fritagelse for indbetaling samt udbetaling ved tab af erhvervsevne.

Selskabets afvisning og begrundelse

Selskabet havde senest ydet præmiefritagelse og udbetalt forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne i perioden 27/5 til 12/6 2008. Selskabet afviste at genoptage præmiefritagelsen og udbetalingen med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.

Forsikringsbetingelser

Forsikringen gav ret til præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne, hvis forsikredes erhvervsevne pga. sygdom eller ulykkestilfælde nedsættes til en tredjedel eller mindre af den fulde erhvervsevne. Nedsættes erhvervsevnen til mellem halvdelen og en tredjedel, gav forsikringen ret til halv udbetaling. Der var en karenstid på 3 måneder.

Klagerens historik

Klageren, født i 1967, var udgået af 9. klasse og var ufaglært. Han var i 2001 udsat for en ulykke, der medførte smerter og kraftnedsættelse. Selskabet bevilgede præmiefritagelse og udbetaling fra oktober 2001 til 6/5 2002. Efterfølgende var han i fleksjob, men blev afskediget. I 2008 blev han sygemeldt pga. en diskusprolaps og opereret i april 2008, hvilket medførte en ny dækningsperiode fra 27/5 2008 til 12/6 2008. Fra efteråret 2008 blev han ansat i fleksjob hos en landmand med en ugentlig arbejdstid på 20 timer. Arbejdsskadestyrelsen vurderede hans tab af erhvervsevne til 50 %, men selskabet afviste at genoptage dækningen.

Lægelige oplysninger

Sagen indeholdt flere lægelige erklæringer, der beskrev klagerens tilstand, herunder en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring fra 2004, der konkluderede, at klageren havde udviklet en svær somatotrop lidelse. En neurokirurgisk speciallægeerklæring fra 2009 vurderede, at klagerens tilstand var betinget af følgerne efter skaden i 2001. En supplerende neurokirurgisk speciallægeerklæring fra 2009 konkluderede, at der var en diskrepans mellem de voldsomme symptomer og de sparsomme objektive fund, og at klageren sandsynligvis havde udviklet en somatotrop lidelse.

Selskabets vurdering

På baggrund af sagens oplysninger vurderede selskabet, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat til halvdelen eller derunder, og afviste derfor at genoptage præmiefritagelsen og udbetalingen af forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne.

Efter en samlet bedømmelse af sagens oplysninger, herunder det anførte om fleksjobbet, fandt Ankenævnet for Forsikring det ikke bevist, at klageren ikke længere var i stand til - bedømt under hensyn til hans nuværende tilstand, uddannelse og tidligere virksomhed - at tjene mere end halvdelen af, hvad der i samme egn er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder. Klagerens generelle erhvervsevne kunne således ikke anses for nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at genoptage præmiefritagelsen og udbetalingen af forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne. Derfor fik klageren ikke medhold.