Danica Pension: Ophævelse af erhvervsevnetabsdækning efter observation af forsikringstager

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne. Klageren har modtaget fulde månedlige erhvervsevnetabsydelser og præmiefritagelse i flere perioder siden 2001, senest fra 2007, på baggrund af helbredsmæssige gener, der førte til førtidspension.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat anmodede Ankenævnet for Forsikring om at tage stilling til tvisten, idet klageren fortsat var berettiget til udbetaling med virkning fra 1. juni 2018, og Danica Pension ikke var berettiget til at ophæve pensionsordningen. Klageren anførte, at han var blevet videoovervåget, og at Danica Pensions observationsrapporter var "særdeles tendentiøse" og "stærkt farvede partsindlæg". Han anmodede nævnet om at se bort fra subjektive antegnelser og alene forholde sig til videooptagelserne og objektive forhold.

Klageren udtrykte utilfredshed med overvågningen og konklusionerne og mente, at hans bil var blevet "tracket" via GPS, da detektiverne altid vidste, hvor bilen var, men ikke nødvendigvis hvor han selv var. Han fremlagde dokumentation, herunder bekræftelser fra familiemedlemmer og andre personer, fakturaer for udført arbejde, og billeder, for at sandsynliggøre, at observationerne delvist var af andre personer, og at han ikke selv havde udført det tunge arbejde. Han henviste til lægelige erklæringer fra egen læge, fysioterapeut og speciallæge, der understøttede hans nedsatte funktionsevne og smerter, og som angav, at hans aktivitetsniveau ikke var i strid med hans gener. Han påpegede, at han var tilrådet at holde sig i gang med almindelige dagligdagsaktiviteter, men at han ikke kunne udføre tungt arbejde eller arbejde i længere tid.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension fastholdt, at klagen ikke kunne tages til følge, og nedlagde en selvstændig påstand om, at klageren skulle anerkende, at Danica var berettiget til at ophæve forsikringsdækningerne med virkning fra 1. juni 2018. Selskabet anførte, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger om omfanget af nedsættelsen af sin erhvervsevne og bevidst havde undladt at give meddelelse om, at hans erhvervsevne var forbedret. Dette udgjorde en væsentlig tilsidesættelse af klagerens kontraktretlige forpligtelser, herunder den loyale samarbejds- og oplysningspligt.

Selskabet henviste til observationer foretaget i april 2018, som viste, at klageren havde et højt funktions- og aktivitetsniveau, herunder hårdt fysisk arbejde, kørsel og fritidsaktiviteter i mellem 5,5 og 16 timer om dagen. Disse observationer var ifølge selskabet "klart uforenelige" med klagerens egne oplysninger om hans gener og funktionsindskrænkninger, som var grundlaget for den fortsatte bevilling af ydelser. Selskabet fremlagde observationsrapporter, en oversigt over observationer og videooptagelser som dokumentation. Selskabet bestred, at der var anvendt GPS-sporing, og at observationsrapporterne var subjektive. De fastholdt, at rapporterne var en objektiv og retvisende gengivelse af de observerede aktiviteter.

Dokumentation og sagens forløb

Sagen involverede et omfattende bilagsmateriale, herunder:

• Funktionsevneskemaer: Klageren havde i et skema af 28/1 2018 oplyst, at han fortsat led af sin oprindeligt anmeldte lidelse, og at der var tilkommet væsentlig nedsat styrke i højre arm efter en skulderoperation. Han angav, at han kunne arbejde delvist, og havde overvejet kontorarbejde 0-8 timer ugentligt. Han kunne gå 15-30 minutter ad gangen, gå på trapper (men med smerter), og køre bil kortvarigt med fartpilot. Han angav, at han kun med besvær og uden vægt kunne strække højre arm over skuldrene, og at løft med armen ud fra kroppen var næsten umuligt. Han kunne ikke bære en indkøbspose i højre hånd. Han havde angivet, at han ikke kunne dyrke motion/sport, men gik i varmtvandsbassin og spillede instrumenter.
• Lægelige erklæringer:
  • Kommunal ressourceprofil (27/8 2007): Angav slidgigt i venstre knæ, rygsmerter, iskiasnervpåvirkning, nakkesmerter, albue- og fingerlidelser, kronisk smertesyndrom og træthedssyndrom. Det blev anført, at der ikke var behandlingsmuligheder, og at klageren ikke var i stand til at passe sit fleksjob i egen virksomhed.
  • Praktiserende læge (14/3 2017 og 4/7 2018): Oplyste, at klagerens tilstand var uændret, og at han maksimalt kunne arbejde 3 timer dagligt. Han var tilrådet at holde sig i gang med almindelige dagligdagsaktiviteter som gåture, cykling og svømning.
  • Ortopædkirurgisk speciallæge (1/8 2018): Noterede konstant uro og smerter i højre skulder, nedsat bevægelighed og styrke. Lægen bemærkede, at klageren skånede sin højre skulder på videooptagelserne, og vurderede, at han ikke ville kunne bestride skulderbelastende arbejde, men lettere arbejde med mulighed for at skåne skulderen. Prognosen for at vende tilbage til arbejdsmarkedet blev anset for særdeles ringe.
  • Fysioterapeut (14/8 2018): Anførte, at klageren ikke forventedes at kunne varetage job med ensidige gentagne opgaver eller tunge løft, og at løft med armen ud fra kroppen var næsten umuligt. Anbefalede at patienten fortsatte med dagligdagsaktiviteter.
  • Psykologisk epikrise (6/2 2019): Beskrev klagerens høje smerteniveau og oplevelse af situationen med forsikringsselskabet som ubehagelig, hvilket påvirkede hans livskvalitet og søvn.

Observationsmateriale

Danica Pensions observationer i perioderne 16.-20. april 2018 og 23.-26. april 2018 viste en række aktiviteter, som selskabet mente var uforenelige med klagerens oplyste funktionsniveau. Eksempler på observerede aktiviteter inkluderer:

Klageren havde i et funktionsevneskema af 28/1 2018 til selskabet blandt andet oplyst, at han fortsat lider af den oprindeligt anmeldte lidelse, og at der var tilkommet væsentlig nedsat styrke i højre arm efter en skulderoperation. Han har anført, at han kan arbejde delvis, og at han havde tænkt på at arbejde 0-8 timer ugentligt med kontorarbejde og egen tilrettelæggelse af arbejdstid. Han anførte videre, at han 1-2 timer om måneden arbejdede i en ejerforening, hvor han har en lejlighed. Han har oplyst, at han kan gå 15-30 minutter ad gangen, gå på trapper, men ikke uden smerter, gå kortvarigt på ujævnt terræn, men ikke uden smerter, sidde og stå, men ikke ret længe ad gangen. Herudover kunne han køre et par timers kørsel med fartpilot, og kortere kørsel på 20-40 minutter går nogenlunde. Han kan bøje sig fremover, bagover eller til siden nogle få gange, og efter 5-6 i træk får han smerter. Han har angivet, at han kun med besvær og uden vægt kan strække højre arm over skuldrene, og i forhold til at strække armene ud fra kroppen (med lastning) oplyste han, at højre skulder fortsat ikke dur. Han har anført, at han ikke kan gå med en indkøbspose i højre hånd. Han har anført, at han kan deltage i koncerter, festivaler og lignende, men kun skiftevis stående og siddende. Under fritidsinteresser har han anført, at han ikke kan dyrke nogen form for motion/sport – det var på standby – og at han i stedet går i varmtvandsbassin og er startet på instrumentspil. Om sine daglige rutiner har han angivet, at han normalt står op mellem kl. 8 og 9, og at han starter dagen, så han langsomt kommer i gang.

Selskabet havde ydet dækning til klageren i ca. 10 år og havde ikke foretaget opfølgninger af klagerens tilstand siden tilkendelsen af ydelserne i 2007. Selskabet fastholdt, at klageren havde tilsidesat sine kontraktretlige pligter over for selskabet, herunder den loyale samarbejds- og oplysningspligt. Selskabet henviste til, at klagerens oplysninger om omfanget og nedsættelsen af hans erhvervsevne samt karakteren af hans gener var uforenelige med hans faktiske aktivitets- og funktionsniveau. Selskabet henviste til, at klageren i et funktionsevneskema af 28/1 2018 havde underskrevet en erklæring om, at hans besvarelser og oplysninger var i fuld overensstemmelse med sandheden og de faktiske forhold, og at urigtige oplysninger eller fortielser kunne medføre nedsættelse eller bortfald af erstatningen. Selskabet henviste også til, at klageren var blevet tilkendt førtidspension fra 1. januar 2008, jf. Pensionsloven § 18 og Pensionsloven § 20.

Ankenævnet for Forsikring traf afgørelse efter stemmeflertallet, hvor klageren ikke fik medhold i sin påstand om fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsydelser og præmiefritagelse.

Ankenævnets flertal fandt, at der efter en samlet vurdering af klagerens betydelige aktivitetsniveau, omfanget og karakteren af hans aktiviteter, samt indholdet af observationsmaterialet, sammenholdt med klagerens egne oplysninger om hans formåen, ikke var grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at standse ydelserne. Flertallet bemærkede dog, at afgørelsen var truffet på skriftligt grundlag, og at en egentlig bevisførelse ved en domstol med mulighed for parts- og vidneafhøringer potentielt kunne føre til et andet resultat.

Ankenævnets mindretal udtalte, at det var nødvendigt for sagens afgørelse, at der skete en bevisførelse i form af parts- og vidneforklaringer under fremmøde for en domstol, og eventuelt supplerende lægelige vurderinger eller en udtalelse fra Retslægerådet. Mindretallet mente derfor, at nævnet burde afstå fra at afgøre sagen, jf. Vedtægternes § 4. Mindretallet lagde vægt på, at parterne var uenige om, hvorvidt selskabet under observationerne i flere situationer havde forvekslet klageren med andre personer, hvilket ville påvirke observationsrapportens korrekthed. Desuden fremhævede mindretallet, at klagerens gener oprindeligt vedrørte flere steder i bevægeapparatet, og det var uoplyst, hvorvidt disse gener var bedret, og hvilken betydning de havde for erhvervsevnen.