Danica Pension: Ophør af udbetaling ved tab af erhvervsevne efter hjernerystelse

Sagen omhandler en klage fra forsikringstageren mod Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende stop af udbetalinger for tab af erhvervsevne efter en hjernerystelse. Klageren søger genoptagelse af dækning og præmiefritagelse.

Sagens baggrund

Klageren pådrog sig en hjernerystelse under en fodboldkamp den 10. oktober 2015. Efterfølgende oplevede han symptomer som hovedpine, udtrætning, koncentrationsbesvær, lyd- og lysfølsomhed. Han forsøgte at vende tilbage til fuldtidsarbejde, men oplevede tilbagefald og blev fritstillet fra sin arbejdsplads i juni 2018. Danica Pension tilkendte oprindeligt præmiefritagelse fra april 2018 og udbetaling ved midlertidigt tab af erhvervsevne fra juli 2018.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at hans symptomer er kroniske og permanente, som bekræftet af en neurolog. Han har gennemgået diverse behandlinger uden mærkbar forbedring og mener, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst 50%, hvilket berettiger til fortsat dækning. Han kritiserer Danicas vurdering for at være mangelfuld og baseret på fejlbehæftede lægeerklæringer, og han har oplevet vanskeligheder med at få indsigt i selskabets sagsakter og lægelige materiale. Klageren påpeger, at hans indtjeningsevne er nedsat med 65% baseret på ressourceforløbsydelse, og at hans arbejdsevne er nedsat med 79,7%.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension stoppede udbetalingerne pr. 1. februar 2020, da de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med halvdelen. Selskabet argumenterer for, at der ikke er en klar sammenhæng mellem hjernerystelsen i 2015 og de nuværende symptomer, da symptomerne udviklede sig gradvist og ikke umiddelbart efter traumet. De fremhæver, at objektive neurologiske fund er normale, bortset fra muskelspændinger i nakken. Danica Pension lægger vægt på, at klageren i perioder har kunnet varetage fuldtidsarbejde under skånende forhold, og at hans fritidsaktiviteter (fodbold, løb, træning) samt engagement i familielivet indikerer et højt funktions- og aktivitetsniveau, som ikke stemmer overens med et betydeligt erhvervsevnetab.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder neurologiske speciallægeerklæringer fra 2018 og 2019, rapporter fra rehabiliteringsteamet og jobcenteret, samt Danicas interne lægekonsulentvurderinger. Disse dokumenter beskriver klagerens symptomer, behandlingsforløb, arbejdsprøvninger og fritidsaktiviteter. Der er uenighed om tolkningen af disse dokumenter, især vedrørende sammenhængen mellem traumet og symptomerne, samt omfanget af det faktiske erhvervsevnetab.

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Ankenævnet finder, at Danica Pension var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne. Efter en samlet gennemgang af sagen vurderer nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 1. januar 2020 er nedsat i en dækningsberettigende grad. Dette betyder, at klageren ikke har godtgjort, at han med de rette skånebehov ikke vil være i stand til at arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren var udsat for et beskedent traume (slag over næsen).
• Den neurologiske speciallægeerklæring af 21. oktober 2019 angiver, at klagerens gener svarer til en svær hjernerystelse, men at de ikke stemmer overens med traumemekanismen, da generne har udviklet sig løbende, hvilket ikke er normalt ved en hjernerystelse.
• Der er ikke konstateret objektive fund, der kan forklare klagerens mange gener.
• Klageren var i stand til at arbejde fuld tid inden sin sygemelding, og der er ikke beskrevet en helbredsmæssig forværring, der kan forklare, at han nu kun kan arbejde 6-8 timer om ugen.
• Klageren er kun blevet arbejdsprøvet i et meget begrænset omfang og ikke på det brede arbejdsmarked i en længere periode.
• Lægelige og kommunale akter beskriver, at klageren har et betydeligt aktivitetsniveau i sin fritid, herunder engagement i familien, fodbold, løb og træning.

I henhold til almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for et erhvervsevnetab klageren. Da klageren ikke har løftet denne bevisbyrde, får han ikke medhold.