Danica Pension: Uenighed om erhvervsevnenedsættelse efter piskesmæld og nyreproblemer

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har tegnet en gruppeinvaliderente i Danica Pension. Klageren er utilfreds med, at selskabet ikke anser hendes erhvervsevne for nedsat med mindst 2/3.

Selskabet har anerkendt, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, men ikke med mindst 2/3.

Forsikringen giver ret til præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne, hvis den forsikredes erhvervsevne som følge af sygdom eller ulykke bliver nedsat til 1/3 eller mindre af den fulde erhvervsevne. Er erhvervsevnen nedsat til mellem halvdelen og 1/3, giver forsikringen ret til halv udbetaling ved tab af erhvervsevne. Der er en karensperiode på 3 måneder.

Klageren, der er født i 1964, anmeldte i november 2003, at hun havde været sygemeldt siden 30/9 2002 på grund af følger efter en piskesmældsulykke på sit arbejde som vikar i en fritidsklub.

Selskabet bevilgede klageren midlertidig præmiefritagelse og udbetalinger i perioderne fra 1/1 2003 til 22/6 2003 og igen fra 10/9 2003 til 1/2 2004. Sidste bevilling forlængede selskabet til den 1/2 2006.

Klageren henvendte sig den 9/1 2006 på ny til selskabet, da hun var blevet indlagt den 24/12 2005 på grund af akutte nyreproblemer. Klageren blev herefter bevilget præmiefritagelse og udbetalinger fra den 24/3 2006. Da selskabet ikke vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad, stoppede selskabet fritagelse for indbetaling og udbetalinger den 1/12 2007.

På baggrund af nye lægelige oplysninger revurderede selskabet afgørelsen og meddelte ved brev af 19/11 2008, at hun havde ret til halv udbetaling ved tab af erhvervsevne fra den 1/12 2007 og længst til 1/1 2025.

Selskabet vurderede afgørelsen på baggrund af diverse lægelige og kommunale oplysninger, som selskabet løbende modtog i forbindelse med sagens behandling.

Klageren var utilfreds med selskabets afgørelse og klagede over den. Klagerne har ikke givet selskabet anledning til at ændre afgørelsen, hvorefter klageren ved brev af 4/6 2010 har indbragt sagen for Ankenævnet for Forsikring med påstand om fuld præmiefritagelse og fuld udbetaling med tilbagevirkende kraft.

Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat til 1/3, og at hun dermed fortsat er berettiget til halv udbetaling.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde sandsynliggjort, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst to tredjedele. Derfor var selskabet berettiget til at nedsætte klagerens ydelser til halvdelen og standse præmiefritagelsen.

Konklusion

Klageren fik ikke medhold.