Afvisning af ulykkesforsikring efter håndledsskade under badmintonspil

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en håndledsskade opstået under badminton.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig den 14. december 2016 en S/L ligament læsion (grad 3) i højre håndled under en badmintonkamp, hvor han mærkede et kraftigt smæld ved et "clear"-slag. Han anmeldte skaden den 4. januar 2019 og oplyste om efterfølgende smerter, trykkende irritation og klikkende fornemmelser i håndleddet.

Af klagerens lægejournaler fremgår det, at han allerede i sommeren 2016 debuterede med ømhed og irritation i højre håndled, og at disse gener blev mere udtalte i forbindelse med hændelsen i december 2016. En MR-scanning fra oktober 2017 viste slidgigtforandringer i området ud over ledbåndslæsionen. Ved en artroskopi blev der desuden fundet løshed af ledbåndet i håndroden på både venstre og højre side, hvilket den behandlende læge vurderede kunne være forårsaget af forskellige idrætsaktiviteter allerede fra barnsben.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren gør gældende, at hændelsen lever op til selskabets definition på en ulykke, og at der er dokumenteret årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden. Han anfører, at forudbestående forhold kun i mindre grad har betydning for hændelsens følger, og at selskabet ikke har ført tilstrækkeligt klart bevis for, at klagerens forudbestående forhold faktisk eller med overvejende sandsynlighed har haft indvirkning på hændelsens følger. Klageren påstår, at selskabet skal tilpligtes at betale erstatning svarende til 10% af forsikringssummen på hver af hans ulykkesforsikringer. Subsidiært påstår han, at selskabet skal bekoste udgiften til en speciallægeerklæring, der kan belyse sagens stridspunkter. Klageren henviser til, at erstatningen forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Selskabets påstande og argumenter: Tryg Forsikring A/S afviser dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng og forudbestående forhold. Selskabet anfører, at hændelsen "at slå en clear" under badmintonspil efter en lægefaglig vurdering ikke i sig selv var egnet til at forårsage en ledbåndsskade som den konstaterede. Selskabet har lagt vægt på klagerens forudbestående gener i håndleddet, slidgigtforandringer og løshed af ledbånd i begge håndled, hvilket tyder på en skade af ældre dato. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 3.1, der kræver årsagssammenhæng, og punkt 3.2, der undtager følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, samt forværring af følger, der skyldes tilstedeværende sygdom.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning, og klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige regler er den, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Manglende årsagssammenhæng: Klageren har ikke godtgjort, at der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte ulykke (badmintonhændelsen) og hans aktuelle gener i håndleddet. Selskabets lægekonsulent har vurderet, at hændelsen "at slå en clear" under badmintonspil ikke i sig selv var egnet til at forårsage en ledbåndsskade som den konstaterede.

• Forudbestående forhold: Klagerens lægejournaler viser, at han allerede i sommeren 2016, forud for hændelsen, havde gener i højre håndled i form af ømhed og irritation. En MR-scanning fra oktober 2017 viste desuden slidgigtforandringer i området, og artroskopien afslørede forudbestående løshed af ledbånd i håndroden på begge sider. Disse forhold indikerer, at skaden ikke var frisk, og at der var forudbestående tilstande, der kunne have indvirkning på skadens opståen eller omfang.

• Forsikringsbetingelsernes undtagelser: Af forsikringsbetingelsernes punkt 3.1 fremgår det, at der for at opnå dækning skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, og at hændelsen skal være egnet til at forårsage personskade. Endvidere undtager forsikringen i punkt 3.2 "Forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom". På baggrund af de lægelige oplysninger og manglen på dokumenteret årsagssammenhæng mellem hændelsen og den konstaterede skade, finder nævnet, at selskabet med rette har afvist dækning.