Afgørelse om manglende årsagssammenhæng ved ledbåndsskade i håndled efter arbejdsulykke

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tjenestemændenes Forsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en håndledsskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 3. august 2015 pådrog forsikringstageren sig en skade på sit højre håndled under arbejde. Hændelsen involverede træk af et ca. 200 kg tungt, 125 meter langt kabel over et hængeloft i en skæv vinkel, hvilket resulterede i et kraftigt smæld i håndleddet. Over de efterfølgende 2-3 år gennemgik forsikringstageren tre operationer i håndleddet og oplever fortsat store gener.

TJM's indledende afvisning og Ankestyrelsens involvering

Forsikringstageren anmeldte skaden til TJM, som den 1. juli 2019 afviste erstatning. TJM begrundede afvisningen med, at den anmeldte hændelse ikke i sig selv var voldsom nok til at medføre varige gener. Sagen blev også anmeldt som en arbejdsskade til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Ankestyrelsen omgjorde den 24. marts 2017 AES's oprindelige afslag i arbejdsskadesagen og anerkendte ledbåndsskaden som en arbejdsskade, idet de fandt tilstrækkelig sandsynlighed for årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden.

Fortsat uenighed og ny dokumentation

TJM fastholdt dog sin afvisning den 21. september 2019, med henvisning til, at hændelsen ikke var egnet til at forårsage varig skade. TJM tilbød at sende sagen til AES for en "second opinion" for egen regning, men med en bindende samtykkeerklæring, som forsikringstageren afviste at underskrive. Den 25. marts 2020 gav AES (i den private forsikringssag) TJM medhold, idet de ikke fandt det sandsynliggjort, at generne skyldtes hændelsen på grund af manglende oplysninger om strakssymptomer. TJM fastholdt herefter sin afvisning den 1. april 2020.

Forsikringstageren fremsendte yderligere dokumentation den 9. juli 2020, herunder udtalelser fra egen læge, en speciallægeerklæring rekvireret af AES, og en udtalelse fra den opererende håndkirurg. Disse udtalelser støttede årsagssammenhængen mellem hændelsen og skaden, og anførte, at degenerative forandringer var begyndende og ikke udelukkede traumet. Forsikringstageren argumenterede for, at tre uafhængige lægefaglige personer vurderede årsagssammenhæng.

TJM's endelige standpunkt

TJM fastholdt sin afvisning den 15. august 2020 og henviste til, at det varige mén var under 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng. Selskabet fremhævede, at de første oplysninger om gener fra højre håndled først fremgik af et journalnotat ca. 4 måneder efter hændelsen (som klageren korrigerede til 2 måneder med forklaring om, at han troede det var en forstrækning). TJM anførte desuden, at hændelsen ikke i sig selv var egnet til at medføre varig skade i et ellers raskt håndled, og at en MR-scanning fra december 2015 viste degenerative forandringer og en ledbåndsskade af ældre dato. TJM understregede den væsentlige forskel i bevisbyrde og regelgrundlag mellem arbejdsskadesager og private ulykkesforsikringssager, hvor bevisbyrden i private sager påhviler forsikringstageren.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at han har et varigt mén på mindst 5 % som følge af den anmeldte hændelse. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende:

• Manglende strakssymptomer: Der er ikke dokumenteret strakssymptomer for skaden. Første lægebehandling for generne fandt sted lidt mere end 2 måneder efter hændelsen, hvilket er senere end normalt for en så alvorlig skade.
• Degenerative forandringer: En MR-scanning den 7. december 2015 viste degenerative forandringer og en scapholunær dissociation af formentlig ældre dato i højre håndled. Selskabets forsikringsbetingelser undtager følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, samt forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom, fra dækning.
• Forskelle i bevisbyrde: Bevisreglerne for årsagssammenhæng er lempeligere i arbejdsskadesager, jf. Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, end i private ulykkesforsikringssager. I arbejdsskadesager er der en formodning for, at alle gener er en følge af skaden, medmindre andet sandsynliggøres. I private ulykkesforsikringssager påhviler bevisbyrden for årsagssammenhæng forsikringstageren. De fremlagte speciallægeerklæringer og udtalelser, der skønner årsagssammenhæng, kan ikke føre til et andet resultat i en privat ulykkesforsikringssag, da de ikke opvejer manglen på strakssymptomer og de fundne degenerative forandringer i forhold til forsikringsbetingelserne.