Afgørelse vedrørende afvist dækning for varigt mén efter faldulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AXA Financial Insurance Company vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter et fald med skade på storetåen.

Sagens baggrund

Klageren faldt den 1. maj 2018 på en trappe og tabte en tung indkøbspose på sin højre storetå. Hun gik i klipklappere hele sommeren på grund af smerter og vejret. Da hun senere på sommeren skulle bruge almindeligt fodtøj, opstod der stærke smerter. Klageren søgte læge den 6. oktober 2018, som henviste til en røntgenundersøgelse, der påviste et brud på storetåen. Skaden blev herefter anmeldt til forsikringsselskabet.

Parternes påstande og argumenter

Klageren kræver dækning for varigt mén og har anført, at en straksanmeldelse ikke var mulig, da symptomerne først udviklede sig senere. Hun kritiserer selskabets sagsbehandling, herunder at hun blev bedt om at indhente en méngradsvurdering fra egen læge, for derefter at få afvist dækning med henvisning til manglende strakssymptomer.

Selskabet har afvist dækning med den begrundelse, at der ikke foreligger strakssymptomer, og at klageren ikke har bevist årsagssammenhæng mellem ulykken og de aktuelle gener, da der ikke er tidsnære lægelige notater om strakssymptomer efter ulykken. Selskabet har efterspurgt yderligere dokumentation for perioden fra ulykken (1. maj 2018) til første lægebesøg (8. oktober 2018), men har ikke modtaget lægelige oplysninger om strakssymptomer i denne periode. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, der forudsætter, at skaden er sket i forbindelse med et ulykkestilfælde, og at forsikrede skal undersøges af læger, skadestue eller sygehus i nær tilslutning til ulykkestilfældet for at dokumentere skaden.

Relevant dokumentation

Sagen omfatter blandt andet:

• FP 710 Sundhedsforsikringsattest af 23. oktober 2018 fra alment praktiserende læge, der angiver første symptomdato som 1. maj 2018 og første undersøgelsesdato som 8. oktober 2018 med diagnose "Afsprængning ip led 1 stråle hø".
• FP 490 Funktionsattest – tæer, mellemfod, fodrod af 9. december 2019 fra egen læge, der angiver diagnose "brækket hø 1 tå".
• Journalnotat af 10. oktober 2018, der beskriver en røntgenundersøgelse af højre fods 1. stråle, som viser en trekantet afrundet ossøs fortætning, der muligvis er forenelig med sesamknogle, men hvor udisloceret avulsion (afrivning/brud) af ældre dato ikke kan udelukkes.
• Erklæring om fastsættelse af klagerens méngrad til 7 % udfærdiget af klagerens praktiserende læge af 27. januar 2020.
• Selskabets afslagsbrev af 6. februar 2020 og klagerens klage til selskabet af 12. februar 2020 samt selskabets svar af 17. februar 2020.

Nævnet finder, at klageren har antageliggjort, at hun kan have et varigt mén på mindst 5 % som følge af ulykken den 1. maj 2018. Det er efter almindelige forsikringsretlige principper klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Nævnet har lagt vægt på, at røntgenundersøgelsen af 10. oktober 2018 af højre fods 1. stråle viser en trekantet afrundet ossøs fortætning, som muligvis er forenelig med sesamknogle – normal variant, men hvor det ikke kan udelukkes, at der er tale om udisloceret avulsion (afrivning/brud) af ældre dato. Nævnet har også lagt vægt på skadens karakter og oplysningerne om, hvorfor klageren først søgte læge i oktober 2018.

Selskabet, AXA Financial Insurance Company, skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet skal lade denne udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.