Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (Polycytæmia Vera)

Denne sag omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom fra PFA Pension, efter at han er blevet diagnosticeret med Polycytæmia Vera.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren fik den 19. juni 2019 stillet diagnosen 'Polycytæmia Vera'. Han ansøgte PFA Pension om udbetaling for kritisk sygdom, men fik afslag to gange. Forsikringsordningen er tegnet pr. 1. juli 2012 via klagerens arbejdsgiver, og de gældende pensionsvilkår er af 2. marts 2019.

Medicinske oplysninger fra hospitalsjournaler og lægeerklæringer bekræfter diagnosen Polycytæmia Vera, som beskrives som en kronisk myeloproliferativ neoplasi, karakteriseret ved ukontrolleret proliferation af myeloide celler, herunder røde blodlegemer, hvide blodlegemer og blodplader. Sygdommen betragtes som en malign lidelse, er uhelbredelig og kræver kronisk behandling med cytostatika (f.eks. Hydroxuria) og blodfortyndende medicin. Der er også en øget risiko for progression til myelofibrose og akut leukæmi.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand

Klageren ønsker udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom. Han anfører, at hans sygdom, Polycytæmia Vera, opfylder kriterierne for udbetaling, da den lægefagligt betragtes som en alvorlig og uhelbredelig sygdom, der kræver livslang kemoterapi. Han mener, at sygdommen som minimum opfylder kravene i forsikringsbetingelsernes punkt 5.2.9.b d) om "behandlingskrævende myelomatose/solidært myelom", eller at den bør sidestilles hermed, selvom den ikke er specifikt nævnt på PFA's liste over dækningsberettigende sygdomme.

PFA Pensions påstand

PFA Pension har afvist dækning med henvisning til, at diagnosen Polycytæmia Vera ikke opfylder betingelserne for udbetaling. Selskabet fremhæver, at pensionsvilkårenes punkt 5.2 indeholder en udtømmende liste over diagnoser, der giver ret til udbetaling. Diagnosen 'Kræft i blod og bloddannende organer med undtagelse af mindre aggressive former' er dækningsberettigende, men Polycytæmia Vera er ikke specifikt nævnt under de omfattede diagnoser i punkt 5.2.9.b. PFA Pension bestrider ikke, at sygdommen er alvorlig og kræver intensiv behandling, men fastholder, at Myelomatose er en kræftsygdom i knoglemarven, som hverken er eller kan sidestilles med Polycytæmia Vera.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions afslag på at yde dækning. Nævnet har lagt vægt på, at klagerens diagnose, Polycytæmia Vera, ikke er en dækningsberettigende diagnose i henhold til forsikringsbetingelserne. Selskabet har i forsikringsbetingelsernes punkt 9.b udtømmende angivet de former for kræft i blod og bloddannende organer, der er dækningsberettigende. Klagerens diagnose i sit aktuelle stadium fremgår ikke af denne liste. Selvom sygdommen lægefagligt betragtes som alvorlig og kræver intensiv behandling, kan dette ikke føre til et andet resultat, da den ikke opfylder de specifikke kriterier i forsikringsbetingelserne.