Danica Pension: Ophør af udbetalinger for tab af erhvervsevne pga. påstået forbedret erhvervsevne

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende fortsat udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse som følge af fibromyalgi.

Sagens baggrund

Forsikringstageren, der driver egen klinik, blev i 2016 diagnosticeret med fibromyalgi og fik anerkendt en nedsat erhvervsevne på mindst halvdelen. Danica Pension påbegyndte udbetalinger for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra den 18. marts 2016. Oprindeligt oplyste forsikringstageren, at hun kunne arbejde 20 timer ugentligt, senere justeret til 18 timer.

I efteråret 2018 foretog Danica Pension observationer af forsikringstageren. På baggrund af disse observationer traf selskabet afgørelse den 19. december 2018 om at stoppe udbetalingerne og præmiefritagelsen med virkning fra den 31. januar 2019, idet de mente, at forsikringstagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettiget grad.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren fastholder, at hendes erhvervsevne fortsat er nedsat med mindst halvdelen. Hun anfører, at Danica Pensions observationsmateriale er utilstrækkeligt og misvisende, da det ikke tager højde for nødvendige hvilepauser mellem kunder og frokostpauser. Hun påpeger, at hendes ægtefælle assisterer i klinikken og udfører behandlinger, hvilket aflaster hende. Klageren bestrider også Danica Pensions fortolkning af hendes aktivitetsniveau og vægten af genstande, hun er observeret bærende, og anfører, at disse aktiviteter er irrelevante for vurderingen af erhvervsevnen.

Klageren fremlægger yderligere lægelig dokumentation fra juni 2019 og september 2020, der bekræfter diagnosen fibromyalgi som en varig lidelse uden yderligere behandlingsmuligheder, og at hendes tilstand ikke er forbedret. Hun gør gældende, at Danica Pension har bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne ikke er nedsat, og at selskabets observationsmateriale er ensidigt indhentet og derfor har begrænset bevisværdi.

Danica Pensions påstande og argumenter

Danica Pension fastholder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne fortsat er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet mener, at observationsmaterialet dokumenterer, at klagerens erhvervsaktivitet og funktionsniveau er større end oplyst, og at hun er i stand til at arbejde mere end halv tid. Observationerne viser en ugentlig arbejdstid i klinikken på mellem 17 timer og 30 minutter og 20 timer og 50 minutter, samt et højt aktivitetsniveau uden for klinikken.

Selskabet bestrider ægtefællens kvalifikationer og relevansen af hans assistance, idet de anser det for usandsynligt, at han skulle have opgivet sin egen virksomhed for at assistere i klinikken. Danica Pension anfører, at de lægelige oplysninger i vidt omfang er baseret på klagerens subjektive udsagn og derfor har begrænset bevisværdi, især når de modsiger de objektive observationer. Selskabet understreger, at vurderingen af erhvervsevnetab baseres på evnen til at arbejde, ikke på faktisk arbejdstid eller indkomst, og at klageren har tilsidesat sin loyale oplysningspligt.

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Ankenævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Det er således klageren, som skal bevise, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. februar 2019 er nedsat til halvdelen eller derunder.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. februar 2019 er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet pr. 1. februar 2019 har standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren siden juni 2016 har været i stand til at arbejde 17-18 timer i egen klinik, og at hun ikke har været behandlet i kommunalt regi, hvorfor hun ikke er blevet arbejdsprøvet i anden arbejdsfunktion under hensyntagen til relevante skånehensyn.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren – ved at arbejde i egen klinik, hvor hun opholder sig mere end 17-18 timer om ugen – har stillet sig i en bevismæssig vanskelig situation, når hun skal bevise, at hun ikke er i stand til at arbejde mere end halv tid. Dette gælder især i en situation som den foreliggende, hvor klageren i realiteten synes at være i stand til at arbejde på halv tid.

Nævnet bemærker, at det af journalnotat af 30. september 2020 fra klagerens egen læge fremgår, at klageren over de sidste 5 år er trappet ned fra ca. 50 timers arbejde om ugen til ca. 17 timers effektivt arbejde pr. uge. Det fremgår endvidere, at klageren har 2 brikse i sin klinik og hviler sig ofte på den ene imellem kunderne. Hun opholder sig derfor cirka 26-30 timer i salonen pr. uge for at klare de 17 timers effektive arbejde pr. uge. På mandage kører hun hjem til kunder 1-4 timer, afhængig af hvordan hun har det, og må ofte flytte kundernes aftaler på de dårlige dage. På tirsdage og torsdage er hun på klinikken fra 10-17 med effektivt arbejde 3-4 timer pr. dag. På onsdage er hun på klinikken fra 10-13 til 17, også med pauser mellem kunder. Fredag er fridag. De pauser, klageren holder, er 5 til 45 minutter, og hun ligger på en briks med et varmt tæppe eller sidder i personalkøkkenet og hviler sig. Klageren får hjælp i klinikken dels fra sin ægtefælle med de praktiske ting og en medarbejder på fuld tid.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.