PFA Pension: Afslag på erhvervsevneforsikring til kvinde med flere sygdomme

Sagen omhandler en forsikringstagerafs klage mod PFA Pension vedrørende afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne, indbetalingssikring og børnepension under hendes pensionsforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der er universitetsuddannet og tidligere ansat i en krævende HR-lederstilling, blev i marts 2009 omfattet af en firmapensionsordning, der i januar 2012 blev overført til PFA Pension. Pensionsbeviset fra 2012 angav ret til indbetalingssikring og løbende udbetaling ved nedsættelse af helbredsmæssig erhvervsevne med mindst 50 % og økonomisk erhvervsevne med mindst 10 %.

Klageren har siden november 2016 været sygemeldt med en række alvorlige diagnoser, herunder knoglekræft, Mb. Sjøgren (gigtsygdom og bindevævssygdom), interstitiel lungesygdom (LIP) og medullær svampenyre, samt en belastningsreaktion. Efter en periode med fuldtidssygemelding påbegyndte hun et praktikforløb i samme virksomhed, hvor hun arbejdede 15 timer om ugen. Hun fratrådte sin lederstilling den 31. oktober 2018 og startede den 1. januar 2019 i et fleksjob på 10 timer om ugen i en ny funktion i samme virksomhed.

PFA Pension udbetalte midlertidigt ydelser til klagerens arbejdsgiver fra marts 2017 til marts 2018. Selskabet afslog dog klagerens ansøgning om fortsat udbetaling fra den 1. november 2018 med den begrundelse, at klageren efter selskabets vurdering ville kunne varetage et arbejde på mere end halv tid med mindre komplekse opgaver og de rette skånehensyn.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren påstod, at PFA Pension skulle anerkende hendes ret til indbetalingssikring, udbetaling ved tab af erhvervsevne, herunder børnepension, fra den 1. november 2018, subsidiært fra et senere af Ankenævnet for Forsikring fastsat tidspunkt. Hun krævede desuden renter af forfaldne ydelser efter Forsikringsaftaleloven § 24 og et bidrag til dækning af advokatomkostninger.

Klagerens argumenter: Klageren anførte, at hendes sygdomme medfører betydelige, erhvervshindrende helbredsgener, herunder åndenød, smerter, nedsat koncentration og hukommelse samt overvældende træthed (fatigue). Hun henviste til lægelige og kommunale akter, der dokumenterede, at hendes tilstand er stationær uden udsigt til bedring, og at hun maksimalt kan arbejde 15 timer effektivt om ugen med skånehensyn. Jobcenteret havde vurderet hendes arbejdsevne nedsat i ethvert erhverv, og hendes arbejdsgiver frarådede at øge arbejdstiden. Klageren mente, at PFA's afslag var uberettiget, og at selskabet havde forsømt at give tilstrækkelig klagevejledning, hvilket nødvendiggjorde advokatbistand i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

PFA Pensions påstande: PFA Pension fastholdt, at klageren ikke havde godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad efter den 1. november 2018. Selskabet afviste desuden at betale advokatomkostninger.

PFA Pensions argumenter: PFA Pension anerkendte klagerens sygdomme, men vurderede, at hendes helbredsmæssige erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 50 %. Selskabet henviste til, at klageren i sommeren 2018 havde gennemført flere halvmaratons, og at hun i sin arbejdsprøvning var i stand til at arbejde 15 timer om ugen med 100 % effektivitet. PFA mente, at klageren ville kunne varetage et mindre kognitivt krævende kontorarbejde i mere end halv tid med relevante skånehensyn. Selskabet bestred klagerens krav på advokatomkostninger, da klageren ikke havde udtrykt utilfredshed direkte over for PFA, og selskabet havde henvist til deres hjemmeside for klagevejledning i overensstemmelse med Bekendtgørelse om finansielle virksomheders klageansvarlige funktion § 5.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke fik medhold i sin påstand om ret til udbetaling ved tab af erhvervsevne, indbetalingssikring og børnepension fra den 1. november 2018. Flertallet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hendes helbredsmæssige erhvervsevne var nedsat i dækningsberettiget grad i henhold til forsikringsbetingelserne.

Flertallet lagde vægt på følgende:

• Klagerens sygdomme (Mb. Sjøgren, LIP og medullær svampenyre) medfører skånehensyn som undgåelse af løft, gentagne bevægelser, fugtigt/koldt arbejdsmiljø og behov for nedsat arbejdstid. Disse skånehensyn vurderes dog at være forenelige med varetagelsen af kontorarbejde.
• Klageren var i stand til at arbejde 15 timer om ugen med 100 % effektivitet uden sygefravær under sin arbejdsprøvning, og der var ikke beskrevet forsøg på at øge arbejdstiden ud over de 15 timer.
• Klagerens arbejdsopgaver i fleksjobbet blev betegnet som komplekse, idet hun havde ansvar for planlægning, koordinering, medarbejdertræning og HR-ansvar.
• Klagerens motionsaktiviteter, herunder gennemførelse af flere halvmaratons, underbyggede, at hun trods sine lidelser kunne mobilisere et vist fysisk overskud.
• Der var kun foretaget én arbejdsprøvning (hos den hidtidige arbejdsgiver), og det var ikke nærmere undersøgt, om klageren ville kunne arbejde flere timer i en anden kontorfunktion med relevante arbejdsopgaver.

Vedrørende advokatomkostninger fandt flertallet ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger for arbejdet inden sagens indbringelse for Ankenævnet for Forsikring. Dette blev begrundet med, at selskabet i sit afslag af 10. april 2019 havde oplyst, at klageren var velkommen til at kontakte dem med spørgsmål, og at klageren valgte at antage advokat uden først at udtrykke utilfredshed over for selskabet. Selskabet havde derfor ikke haft mulighed for at revurdere afgørelsen eller give klagevejledning. Ankenævnets egne vedtægter § 23, stk. 3 fastslår desuden, at ingen af parterne betaler omkostninger ved tvistløsningsbehandling til den anden part.