PFA Pension – Afslag på erhvervsevnetabsydelse og indbetalingssikring efter neuroborreliose

Sagen omhandler en pensionsholders krav mod PFA Pension vedrørende ydelser for tab af erhvervsevne (indbetalingssikring og løbende erhvervsevnetabsydelse) samt engangsudbetaling som følge af neuroborreliose. PFA Pension har afvist kravene.

Forsikringsforhold

Klageren var omfattet af en erhvervsevnetabsforsikring hos PFA Pension, der dækkede indbetalingssikring og løbende udbetaling på op til 150.563 kr. årligt ved tab af erhvervsevne. Forsikringen omfattede også en engangsudbetaling på 501.877 kr. ved varig nedsættelse af erhvervsevnen med mindst 2/3 i 12 måneder. Pensionsvilkårene angav, at løbende udbetaling krævede en helbredsmæssig nedsættelse af erhvervsevnen på mindst 50% og en økonomisk nedsættelse på mindst 10%. Engangsudbetaling krævede en varig nedsættelse på mindst 2/3 inden for alle erhverv.

Sagens Forløb og Parternes Påstande

Klageren blev sygemeldt den 12. oktober 2015 med influenzalignende symptomer, der senere blev diagnosticeret som neuroborreliose. Dette medførte betydelig træthed, kognitive vanskeligheder (koncentrations- og hukommelsesbesvær, nedsat forarbejdningshastighed), hovedpine og fysiske begrænsninger (ansigtslammelse, nedsat kraft i venstre ben).

Klageren var fuldtidssygemeldt frem til den 9. marts 2016, hvorefter han gradvist genoptog arbejde med nedsat tid (10-17,5 timer ugentligt) med skånehensyn. Da arbejdspladsen ikke kunne imødekomme de nødvendige skånehensyn i den oprindelige stilling, blev klageren opsagt den 26. januar 2017 med fratrædelse den 31. juli 2017. En virksomhedspraktik blev indgået fra den 27. februar til den 28. april 2017 i en anden afdeling, hvor skånehensyn blev optimalt iagttaget, jf. Lov om en Aktiv Beskæftigelsesindsats § 42. Trods dette var den effektive arbejdsindsats begrænset til 12 timer ugentligt.

Rehabiliteringsteamet indstillede den 7. juni 2017 klageren til fleksjob, jf. Lov om en Aktiv Beskæftigelsesindsats § 70a og Lov om en Aktiv Beskæftigelsesindsats § 70b, hvilket blev bevilget den 15. juni 2017 med et timetal på 14 timers fremmøde og 12 timers effektivitet fordelt over 4 dage ugentligt. Klageren har siden den 1. august 2017 udelukkende modtaget ledighedsydelse, hvilket resulterer i en årlig indtægtsreduktion på 60% i forhold til den dækningsgivende løn.

Klagerens påstande var:

• Anerkendelse af berettigelse til indbetalingssikring og erhvervsevnetabsydelse fra 1. oktober 2017 (subsidiært senere). Klageren argumenterede, at de svære helbredsmæssige gener efter borrelia/neuroborreliose medfører betydelige erhvervshindrende gener, og at arbejdsprøvningen under optimale skånehensyn har vist en effektiv arbejdsindsats på kun 12 timer ugentligt. Indtægten er nedsat med 60%, hvilket opfylder forsikringens økonomiske betingelse.
• Anerkendelse af berettigelse til engangsudbetaling ved tab af erhvervsevne, da erhvervsevnen varigt er nedsat til 1/3 eller derunder.
• Betaling af et skønnet bidrag til dækning af advokatomkostninger, da PFA's handlemåde har nødvendiggjort advokatbistand, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

PFA Pensions argumenter var:

• PFA fastholdt, at klageren ikke havde godtgjort, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen ud fra en ren helbredsmæssig vurdering. Selskabet mente, at der ikke var objektive neurologiske fund, der kunne forklare de angivne funktionsnedsættende symptomer.
• PFA anerkendte, at klageren havde borreliose og udbetalte en ydelse for kritisk sygdom, men fastholdt, at dette var forskelligt fra dækning ved erhvervsevnetab.
• PFA mente, at klageren ville kunne bestride et ikke-kognitivt belastende arbejde på minimum halv tid med relevante skånehensyn.
• Vedrørende advokatomkostninger fastholdt PFA, at de ikke var forpligtet til at dække dem, da advokaten ikke havde bidraget med nye forhold, og sagen kunne have været håndteret gennem almindelig klagehåndtering. PFA henviste ligeledes til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Medicinske Forhold

Sagen indeholder omfattende lægelig dokumentation, herunder journaludskrifter og erklæringer fra neurologer og infektionsmedicinere. Disse beskriver klagerens symptomer, herunder kognitive mén, træthed og fysiske begrænsninger, samt forløbet af neuroborreliosen. Neuropsykologiske undersøgelser viste lette kognitive funktionsforstyrrelser og betydelig mental træthed, som vurderedes at være stationær og relateret til neuroborreliosen. PFA's lægekonsulent var uenig i, at trætheden var forårsaget af neuroborreliose og mente, at funktionsnedsættelsen var uforholdsmæssig stor i forhold til de neurologiske udfald.

Ankenævnet for Forsikring traf følgende afgørelse:

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1. august 2017 er nedsat med mellem 1/2 og 2/3. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen og udbetale erhvervsevnetabsydelse og yde indbetalingssikring fra den 1. august 2017. Erstatningen skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet kan ikke afgøre spørgsmålet om advokatomkostninger.

Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for Afgørelsen

Nævnet har lagt vægt på en samlet vurdering af sagens oplysninger, herunder især de lægelige dokumenter og resultaterne af arbejdsprøvningen og fleksjobbevillingen.

Erhvervsevnetab:

• Lægelige oplysninger: Det fremgår af de lægelige oplysninger, at klageren er funktionsbegrænset på det kognitive område. Dette inkluderer træthed, øget søvnbehov, hovedpine, koncentrationsproblemer, hukommelsesbesvær og øget stressbarhed. En neuropsykologisk erklæring af 11. september 2017 konkluderede, at klagerens "helt overvejende vanskelighed drejer sig imidlertid om en ganske betydelig mental træthed, der er middelsvært funktionshæmmende." Trætheden vurderes at hidrøre fra neuroborreliosen og har været stabil siden sommeren 2016.
• Arbejdsprøvning: Klageren har i en periode fra februar til april 2017 været jobprøvet i en anden afdeling på sin tidligere arbejdsplads. Her blev hans skånehensyn opfyldt optimalt. Statusrapporten for perioden 6. september 2016 til 26. maj 2017 viste, at den effektive arbejdsindsats var 12 timer ugentligt (3,5 timer dagligt / 14 timer ugentligt fremmøde). Det blev vurderet, at klageren ikke ville kunne øge sit funktionsniveau i andre opgavetyper på grund af de kognitive vanskeligheder. En overlæge i infektionsmedicin erklærede den 18. august 2016, at et skift til et andet job ville medføre nye funktioner, oplæring og megen stress, som burde undgås.
• Fleksjobbevilling: Klageren fik ved kommunal afgørelse af 15. juni 2017 tilkendt fleksjob med et timetal på 14 timers fremmøde og 12 timers effektivitet fordelt over 4 dage ugentligt. Dette understøtter konklusionen om en væsentlig og varig nedsat arbejdsevne.

Samlet set finder nævnet, at klagerens erhvervsevne er nedsat i en dækningsberettiget grad, der ligger mellem halvdelen og 2/3, og at dette er varigt.

Advokatomkostninger: Nævnet har lagt til grund, at det er klagerens fagforening, der har afholdt advokatudgifterne. Nævnet bemærker, at det ligger uden for nævnets kompetence at tage stilling til, hvorvidt klagerens fagforening måtte have et eventuelt krav mod forsikringsselskabet. Dette er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, som omhandler sikredes ret til dækning af rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand i forbindelse med udenretlig fremsættelse og opgørelse af krav.