Afvisning af dækning for knæskade under ulykkesforsikring

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Gjensidige Forsikring vedrørende dækning af en meniskskade under en ulykkesforsikring.

Klageren anmeldte oprindeligt en skade den 7. august 2019, hvor han angav, at skaden i hans højre knæ opstod den 15. oktober 2017 i forbindelse med løft af sten i haven og et vrid under kitesurfing. Han forklarede, at situationen forværredes i maj 2018 efter at have skubbet en vogn, hvorefter han søgte læge. Senere ændrede klageren skadesdatoen til 31. april 2018, hvor skaden skulle være opstået ved skub af en vogn.

Klageren påstod, at han var berettiget til erstatning, og fremhævede, at hans scanninger tydeligt viste en kompleks menisklæsion. Han anførte desuden, at forsikringsbetingelserne ikke specificerede, hvor hurtigt man skulle søge læge efter en skade.

Gjensidige Forsikring afviste dækning med den begrundelse, at skaden ikke var dokumenteret som et ulykkestilfælde i henhold til forsikringens definition af en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Selskabet påpegede de skiftende forklaringer om skadesdatoen og den manglende omtale af et traume i de første lægejournaler fra 28. juni 2018.

Selskabet henviste til, at en lægekonsulent havde bemærket betydelige degenerative forandringer (grad 3 bruskforandringer) ved en artroskopi den 4. oktober 2018. Disse forandringer blev vurderet til ikke at have forbindelse med de anmeldte hændelser, men snarere at være en forudbestående lidelse, som er undtaget fra dækning i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 3 om skader, der ikke er dækket.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet kan ikke kritisere selskabets afgørelse og har lagt vægt på følgende:

• Det følger af almindelige forsikringsretlige principper, at den, der rejser et krav, skal bevise kravets rigtighed og størrelse.
• Der findes ikke tilstrækkeligt grundlag i det lægelige materiale til at fastslå, at klagerens knægener er en følge af, at han den 31. april 2018 skubbede en vogn.
• Operationsbeskrivelsen af 4. oktober 2018 fra hospitalet viser "udbredte bruskforandringer grad 3 på femurkondylen med løse flapper" og "i trochlea udbredte bruskeforandringer grad 3 med store løse flapper".
• Ulykkesforsikringen undtager dækning for "ulykkestilfælde, der er forårsaget af sygdom eller sygdomsanlæg" samt "forværring af et ulykkestilfældes følger, når disse er forårsaget af en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom". Disse betingelser understøtter afvisningen, da de konstaterede degenerative forandringer ikke kan henføres til en pludselig ulykke.