Afgørelse om afslag på dækning for alkoholbehandling under helbredsforsikring - PFA Pension

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende afslag på dækning af udgifter til behandling af alkoholmisbrug under en sundhedsforsikring.

Sagens baggrund

Klageren, der har en sundhedsforsikring hos PFA Pension oprettet den 1. januar 2014, ansøgte den 6. juni 2019 om dækning af et ophold på et behandlingscenter for misbrug af alkohol. PFA Pension afviste ansøgningen med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 3.2 og 3.7.2, der omhandler definition af behandling og undtagelser for kronisk sygdom.

Parternes hovedpåstande

Klagerens advokat anførte, at PFA's afslag var ubegrundet. Det blev fremført, at alkoholisme er en kronisk sygdom, som PFA enten dækker ifølge betingelserne, eller som ikke kan afvises på dette grundlag. Klageren hævdede, at alkoholmisbruget var en selvmedicinering af en udiagnosticeret PTSD, som først blev kendt i sommeren 2018. Det blev også anført, at klageren ikke tidligere havde modtaget en sammenhængende behandling for alkoholmisbrug eller PTSD i den treårige periode, som PFA's undtagelsesbestemmelse henviser til. Klageren ønskede, at PFA skulle dække udgifterne til behandlingen.

PFA Pension fastholdt, at de ikke var forpligtet til at dække behandlingsforløbet, da der var tale om en sygdom, der var undtaget fra dækning. Selskabet argumenterede for, at klagerens alkoholoverforbrug var en kronisk sygdom, der var opstået før indmeldelsen i pensionsordningen, og at den ikke var blevet kureret på trods af mindst tre års sammenhængende behandling. PFA mente desuden, at klagerens PTSD og alkoholoverforbrug skulle ses som et samlet sygdomskompleks, hvor alkoholforbruget var et symptom på PTSD, og at behandlingen af misbruget ikke ville kurere PTSD'en.

Sagens dokumentation og forløb

Sagen inkluderede PFA's pensionsbevis og pensionsvilkår, herunder punkt 3.2, der definerer behandling som noget, der kan kurere eller væsentligt og varigt forbedre tilstanden, og punkt 3.7.2, der undtager behandling af kronisk sygdom, der er opstået før indmeldelse eller ikke er kureret efter mindst tre års sammenhængende behandling. Dokumentation viste, at klageren havde haft et periodevis alkoholoverforbrug i 25 år, og at hans PTSD blev konstateret i 2018. Klageren havde været i samtalebehandling for alkoholmisbrug fra marts 2016 og i antabusbehandling fra 2017. Han stoppede alkoholbehandlingen i august 2018 og overgik til psykologbehandling for PTSD i marts 2019. Det fremgik af lægelige notater, at klageren havde et fuldt udviklet afhængighedssyndrom i henhold til WHO-ICD-10 og havde behov for døgnbehandling.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om afslag på dækning af udgifter til alkoholmisbrugsbehandling.

Ankenævnets vurdering

Ankenævnet lægger til grund, at klageren blev omfattet af helbredsforsikringen i 2014. Klageren ansøgte den 6. juni 2019 om dækning af et ophold på et behandlingscenter for misbrug af alkohol. Selskabet har afvist dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 3.2 og 3.7.2.

Ankenævnet bemærker, at forsikringsbetingelsernes punkt 3.7.2 undtager behandling af kronisk sygdom, der er opstået før indmeldelse, eller som ikke er blevet kureret på trods af mindst tre års sammenhængende behandling. Selvom Ankenævnet i tidligere sager (f.eks. sag 91634) har fundet, at et alkoholmisbrug i sig selv ikke kan betragtes som en sygdom, der efter en almen lægelig vurdering ikke kan forventes kureret, er den anden del af undtagelsesbestemmelsen relevant her.

Det fremgår af sagens oplysninger, at klageren har haft et periodevis alkoholmisbrug i 25 år, og at hans PTSD har haft indflydelse på dette. Klageren har været i et alkoholbehandlingsforløb fra marts 2016 til august 2018. Han påbegyndte desuden antabusbehandling i 2017, som fortsatte frem til ansøgningstidspunktet i juni 2019, selvom han i perioder drak under antabusbehandlingen, og dosis måtte fordobles.

På baggrund af disse oplysninger finder Ankenævnet, at klageren på ansøgningstidspunktet i juni 2019 havde været i mindst tre års sammenhængende behandling for sit alkoholmisbrug. Det forhold, at klagerens brug af antabus ikke var konsekvent, eller at dosis var for lav i visse perioder, ændrer ikke ved, at der har været et behandlingsforløb i den krævede periode.

Ankenævnet har på denne baggrund ikke fundet anledning til at tage stilling til, hvorvidt klagerens sygdomskompleks med PTSD og alkoholoverforbrug skal ses samlet.