PFA Pensions afslag på dækning for tab af erhvervsevne grundet alkoholmisbrug

Klageren, en VVS-installatør født i 1961, havde en gruppelivsforsikring hos PFA Pension. Han klagede over, at selskabet afviste at dække hans tab af erhvervsevne, da selskabet mente, at det skyldtes alkoholmisbrug.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte i december 2012, at han led af PTSD efter en episode i oktober 2011, hvor hans hustru faldt i vandet og efterfølgende døde, men blev genoplivet. Han har været selvstændig siden 1990 og var sygemeldt fra oktober 2011 og igen fra september 2012. Han har delvist genoptaget sit arbejde, men uden faste timer.

Jobcenterets opfølgningsplaner beskrev, at klageren lugtede af alkohol, men afviste behov for misbrugsbehandling. Senere oplyste han, at han drak 1-2 flasker rødvin om aftenen og 3-4 øl i løbet af dagen, hvorefter han blev henvist til et misbrugscenter.

En speciallægeerklæring fra maj 2013 konkluderede, at klagerens alkoholoverforbrug var det væsentligste helbredsproblem. En anden speciallægeerklæring fra juni 2013 fandt, at klageren opfyldte kriterierne for en psykisk belastningstilstand med PTSD-symptomer og skadeligt alkoholbrug, men prognosen for funktionsniveauet var dårlig.

Kommunens lægekonsulent bemærkede uenighed mellem de to speciallægeerklæringer vedrørende prognosen. PFA Pension afviste dækning i juli 2013, da de vurderede, at erhvervsevnenedsættelsen primært skyldtes alkoholmisbrug.

Klageren klagede i oktober 2013 over afslaget og anførte, at han først udviklede et alkoholproblem efter episoden med sin kone. PFA fastholdt afslaget og henviste til de psykiatriske speciallægeerklæringer.

Klagerens advokat argumenterede for, at alkoholproblemet var en følge af den traumatiske episode, og at afslaget derfor var urigtigt.

Nævnet finder efter sin gennemgang af sagen og efter en samlet vurdering af klagerens forhold, at klagerens langvarige overforbrug af alkohol er hovedårsagen til klagerens nuværende tilstand og dermed tab af erhvervsevne. Nævnet finder videre, at det ikke er godtgjort, at klagerens belastningsrelaterede symptomer efter hustruens ulykke den 8/10 2011 i sig selv har medført, at hans erhvervsevne er blevet nedsat i en sådan grad, at han som følge heraf er berettiget til dækning for tabt erhvervsevne. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning.

Det forhold, at prognosen i forhold til klagerens fremtidige funktionsniveau er forskellige i de to speciallægeerklæringer, kan ikke føre til andet resultat.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.