Afvisning af dækning til stofmisbrugsbehandling på grund af undtagelse for kronisk sygdom

En forsikringstager klagede over, at hans forsikringsselskab, PFA Pension, afviste at dække udgifterne til et behandlingsforløb mod stofmisbrug, som blev påbegyndt den 25. april 2017. Forsikringstageren havde tegnet en helbredssikring den 13. marts 2016 i forbindelse med en ny ansættelse.

Parternes påstande og argumenter

PFA Pensions påstand var, at selskabet ikke var forpligtet til at dække behandlingen. Selskabet henviste til en undtagelse i pensionsvilkårenes punkt 3.9.2, som udelukker dækning for kronisk sygdom opstået før indmeldelse. Selskabet argumenterede for, at klagerens misbrug udgjorde en kronisk sygdom baseret på to definitioner i vilkårene:

1. At der var tale om en vedvarende sygdom, som efter en almen lægelig vurdering ikke kunne forventes kureret.
2. Subsidiært, at sygdommen ikke var blevet kureret på trods af mere end tre års behandling. Selskabet anførte, at klageren havde været i behandling i perioder fra primo 2010 til primo 2015, hvilket sammenlagt oversteg tre år.

Klagerens påstand var, at PFA Pension skulle dække udgifterne. Klageren argumenterede for, at hans misbrug ikke opfyldte definitionen på en kronisk sygdom i vilkårene:

• Klageren afviste, at sygdommen var uhelbredelig, og henviste til journalnotater, der viste, at han havde været stoffri i en længere periode og var i fast arbejde.
• Klageren bestred, at han havde modtaget behandling i sammenlagt tre år. Han gjorde gældende, at han kun havde modtaget behandling fra medio 2013 til medio 2015, hvilket er en periode på cirka to år.

Sagen beroede således på en fortolkning af forsikringsbetingelserne og en vurdering af de fremlagte lægelige oplysninger om klagerens misbrugshistorik og behandlingsforløb siden 2010.

Klageren får ikke medhold

Ankenævnet fandt, at forsikringsselskabet var berettiget til at afvise dækning af behandlingsforløbet mod stofmisbrug.

Nævnets begrundelse hviler på en analyse af forsikringsbetingelsernes punkt 3.9.2, som undtager dækning for kronisk sygdom, der er opstået før forsikringens tegning. Betingelserne definerer en kronisk sygdom på to måder:

• Vurdering af helbredelighed: Nævnet fandt, at selskabet ikke havde bevist, at der var tale om "en vedvarende sygdom, der efter en almen lægelig vurdering ikke kan forventes kureret". Nævnet lagde vægt på journalnotater fra 2013, der indikerede en mulighed for helbredelse ved rette behandling, samt et udskrivningsnotat fra 2015, hvor klageren blev beskrevet som stoffri og i fast arbejde. Selskabet havde ikke fremlagt lægelige oplysninger, der understøttede, at lidelsen var uhelbredelig.

• Varighed af behandling: Nævnet fandt derimod, at selskabet med rette kunne afvise dækning baseret på den anden del af definitionen: "en sygdom, der ikke er blevet kureret på trods af mindst tre års behandling". Nævnet lagde vægt på de fremlagte lægelige oplysninger, som viste, at klageren siden 2010 havde været undersøgt og forsøgt behandlet efter gældende standarder i sundhedssystemet. På denne baggrund konkluderede nævnet, at der var tale om en kronisk sygdom i forsikringsbetingelsernes forstand, som var blevet behandlet i mindst tre år før indmeldelsen i forsikringen.