Afvisning af dækning for skulderskade efter golfspil

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en skulderskade opstået under golfspil. Klageren søger erstatning for gener som følge af en påstået ruptur af bicepsmusklen, mens forsikringsselskabet har afvist dækning på grund af manglende årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 4. november 2018 anmeldte klageren en skade, hvor hun under golfspil fik et vrid i sin højre skulder, hvilket resulterede i et knæk og vedvarende smerter. I den oprindelige anmeldelse og et supplerende spørgeskema beskrev klageren, at armen blev vredet for langt bagud. En lægejournal fra 26. november 2018 nævnte 'smerter i hø skulder efter golf' og 'normal bev i skulder smerterne sidder sv til en bursit på forsiden af skulderled'.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren mener, at Tryg ikke har behandlet sagen grundigt nok. Efter Trygs første afslag fik klageren foretaget en scanning den 25. juni 2019, som påviste en ruptur af bicepssenen. Klageren fastholder, at denne bristning skete ved ulykkestilfældet under golfspillet, og at der er årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden. Hun har senere præciseret, at skaden skete ved et 'fuldt stop', hvor hun ramte græsset og mærkede et 'smæld i højre arm'.

Selskabets påstand: Tryg Forsikring A/S har afvist dækning med henvisning til, at der ikke er årsagssammenhæng mellem det anmeldte ulykkestilfælde og klagerens skuldersmerter. Selskabet har vurderet, at klageren havde en betændelsestilstand i skulderen, som ikke kan opstå traumatisk, og at den anmeldte traumemekanisme (vrid af armen for langt bagud) ikke var egnet til at udløse en læsion. Selskabet har fastholdt, at den senere påviste ruptur af bicepssenen, mere end syv måneder efter skaden, ikke ændrer deres vurdering, og at klagerens ændrede forklaring om skadens opståen er ny og udokumenteret.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på klagerens skadeanmeldelse af 27. november 2018, et supplerende spørgeskema, lægejournal af 26. november 2018, en ambulantepikrise af 25. juni 2019 fra hospitalet, der påviste en 'Caput longum ruptur', samt Trygs forsikringsbetingelser for ulykkesforsikring nr. 1803, som definerer 'ulykkestilfælde' og kravet om 'årsagssammenhæng'.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav.

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet har lagt klagerens oprindelige beskrivelser i skadeanmeldelse af 27. november 2018 og det supplerede spørgeskema til grund for sin afgørelse, og ikke den beskrivelse af hændelsesforløbet, der er fremkommet efter sagens indbringelse for nævnet. Nævnet lægger herefter til grund, at skaden skete, idet klageren vred armen for langt bagud ved golf, og at der ikke skete noget usædvanligt, uventet eller tilfældigt i den forbindelse.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes gener er en følge af et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet vægt på klagerens egne beskrivelser af hændelsen i skadeanmeldelse af 27. november 2018 og det supplerede spørgeskema samt, at det af journalnotat af 26. november 2018 fra klagerens læge fremgår, at klageren havde smerter i højre skulder efter golf, og at "normal bev i skulder smerterne sidder sv til en bursit på forsiden af skulderled".

Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder at der ved scanning af 25. juni 2019 på hospitalet blev påvist caput longum ruptur – kan ikke føre til andet resultat.

Som følge heraf bestemmes: Klageren får ikke medhold.