Ankenævnssag om stop af udbetaling af invaliderente til selvstændig erhvervsdrivende

Denne sag omhandler en tvist mellem en selvstændig erhvervsdrivende og Alm. Brand Liv og Pension A/S vedrørende udbetaling af invaliderente. Klageren tegnede en forsikring ved nedsat erhvervsevne i maj 2007 for at sikre sig som selvstændig butiksejer i tilfælde af sygdom eller nedsat erhvervsevne.

Klageren blev sygemeldt i september 2013 grundet rygsmerter og spinalstenose, hvilket førte til en operation i januar 2014. Efterfølgende vendte han tilbage til sin butik på reduceret tid i september 2015. Alm. Brand påbegyndte udbetaling af invaliderente, først fuld dækning fra februar 2014 til juli 2015, og derefter supplerende dækning (80% af ydelsen) fra juli 2015 til september 2019, baseret på lægelige vurderinger af en nedsat erhvervsevne på omkring halvdelen.

I august 2019 meddelte Alm. Brand, at de havde konstateret en fejl, idet de siden 2015 ikke havde foretaget en økonomisk vurdering af klagerens erhvervsevne. Selskabet anmodede om klagerens personlige regnskaber og skatteoplysninger for at kunne foretage denne vurdering og truede med at stoppe udbetalingerne, hvis oplysningerne ikke blev fremlagt. Klageren nægtede at udlevere oplysningerne, hvorefter udbetalingerne blev standset pr. 1. september 2019.

Klageren påstod, at hans økonomiske formåen var sagen uvedkommende, da hans nedsatte erhvervsevne var ubestridt. Han mente desuden, at den årelange udbetaling og gentagne helbredsundersøgelser havde skabt en berettiget forventning om fortsat udbetaling. Han argumenterede for, at selskabets pludselige krav om økonomisk vurdering efter fem år udgjorde passivitet og var uberettiget.

Alm. Brand fastholdt, at forsikringsbetingelserne krævede en vurdering af både den lægelige/medicinske og den økonomiske erhvervsevne. De beklagede den administrative fejl fra 2015, men gjorde gældende, at de fortsat havde ret til at foretage den økonomiske vurdering. Selskabet henviste til, at klageren som selvstændig havde pligt til at fremlægge de nødvendige oplysninger for at vurdere dækningsberettigelsen, og at klagerens fortsatte deltagelse i virksomhedens drift påvirkede dens indtjening og resultat, hvilket gjorde de økonomiske forhold relevante.

Klageren får ikke medhold

Ankenævnet finder, at Alm. Brand Liv og Pension med rette kan kræve en vurdering af klagerens faktiske indtjening ved personlig arbejdsindsats. Dette følger af forsikringsbetingelsernes punkt 14.1, som angiver, at erhvervsevnen anses for nedsat, hvis forsikrede ikke kan tjene mere end en vis brøkdel af, hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med lignende baggrund.

Nævnet præciserer, at begrebet "tjene" i forsikringsbetingelserne skal forstås som al faktisk arbejdsrelateret indtjening. Indtægter, der kan henføres til investeringer og udbytte som ejer, anses derimod ikke som relevante. Denne fortolkning er i overensstemmelse med en afgørelse fra Østre Landsret (sag B-2036-15), der vedrørte en lignende problemstilling og forsikringsaftaleloven § 3.

I den konkrete sag vurderer nævnet, at klagerens personlige arbejdsindsats i virksomheden, herunder opgaver relateret til lønadministration, vagtplaner og væsentlige økonomiske dispositioner, er afgørende for virksomhedens drift og resultat. Derfor må klagerens indtægter i form af overskud fra virksomheden betragtes som faktisk arbejdsrelateret indtjening.

Det forhold, at selskabet siden 1. juli 2015 har ydet dækning uden at vurdere klagerens faktiske indtjening, afskærer ikke selskabet fra fremadrettet at stille dette kriterium som krav for dækning. Nævnet lægger vægt på, at bevillinger af løbende ydelser for erhvervsevnetab har karakter af midlertidige bevillinger, hvor forsikrede må påregne løbende revurderinger. Der er ikke givet et bindende løfte om dækning frem til en bestemt udløbsdato, og selskabets tidligere undladelse af at inddrage et aspekt af vurderingen afskærer dem ikke fra at gøre det i fremtiden.

Endvidere er det ikke godtgjort, at selskabets kommunikation har skabt en berettiget forventning hos klageren om, at økonomiske forhold ikke ville blive inddraget i vurderingen af hans erhvervsevne.

Da klageren ikke har fremlagt de ønskede oplysninger om virksomhedens og hans personlige økonomiske forhold, har han ikke opfyldt sin forpligtelse i henhold til Forsikringsaftaleloven § 22 til at give selskabet de nødvendige oplysninger for at vurdere hans krav på dækning. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets beslutning om at standse ydelserne pr. 1. september 2019. Nævnet forudsætter dog, at selskabet foretager en fornyet vurdering, hvis klageren fremlægger de efterspurgte oplysninger.