Klage over méngradsvurdering efter faldulykke med brud på håndled og hofte

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende fastsættelsen af méngraden efter en faldulykke.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 29. maj 2018 en faldulykke, hvor hun pådrog sig skader på venstre håndled og venstre lårben/hofte. Skaderne omfattede et brud på lårbenet gennem omdrejningsknoerne og et brud på håndleddet. Klageren har efterfølgende oplevet svære gener, herunder indskrænkning i hoftefunktionen, haltende gang, konstante smerter og en oplevet benlængdeforskel på 1,5 cm. Hun mener, at hendes méngrad er væsentligt højere end forsikringens vurdering.

Selskabets méngradsvurdering

Topdanmark anerkendte skaden og foretog en vurdering af klagerens varige mén. Oprindeligt vurderede selskabet méngraden til 13 %. Efter en gennemgang af oplysningerne sammen med deres rådgivende lægekonsulent, foretog selskabet en fælles vurdering af følgerne med en afrunding til 12 %. Denne vurdering var baseret på 5 % for håndleddet (i henhold til punkt D.1.2.2 i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel) og 8 % for lårbenet (i henhold til punkt D.2.8.3 i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel).

Efter klagerens indsigelse erkendte selskabet en fejl i afrundingen og udbetalte yderligere 1 % i ménerstatning, så den samlede udbetaling svarede til 13 %. Selskabet fastholdt dog méngradsvurderingen for hoftegenerne til 8 % og henviste klageren til klagemuligheden hos Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.

Klagerens indsigelser

Klageren var uenig i méngradsvurderingen, især for hoftegenerne, som hun mente var for lavt sat. Hun påpegede fejl i speciallægerapporten, der angav, at hun gik stabilt uden halten, hvilket hun bestred. Klageren henviste til andre lægers vurderinger og en tidligere konstateret benlængdeforskel. Hun kritiserede også selskabet for kun at have vejledt hende om klagemuligheden hos Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og ikke om klageadgangen til Ankenævnet for Forsikring. Klageren fastholdt, at en højere erstatning for mén efter hendes hoftebrud ville være rimelig, og at nye knæsmerter stammede fra hoften. Selskabet fastholdt sin afgørelse, idet de mente, at forløbet var velbelyst, og at de nye oplysninger om knæsmerter var indirekte følger, der ikke indgik i méngradsvurderingen. De beklagede den manglende vejledning om klageadgang til Ankenævnet, men mente ikke, det havde betydning for méngradsvurderingen.

Klageren får ikke medhold i sin klage over méngradsvurderingen. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets fastsættelse af méngraden for klagerens hoftegener til 8 %.

Ankenævnets vurdering af méngraden

Nævnet har lagt vægt på de foreliggende lægelige oplysninger om klagerens gener samt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel, som selskabet har henvist til (punkt D.2.9.3 for brud på lårben gennem omdrejningsknoerne, helet med smerter og middelsvært nedsat bevægelighed, svarende til en méngrad på 8 %). De nye oplysninger om knæsmerter, som klageren har fremlagt, er vurderet som indirekte følger af skaden og indgår derfor ikke i méngradsvurderingen.

Ankenævnets kritik af selskabets vejledning

Nævnet finder det kritisabelt, at selskabet i sin fastholdelsesafgørelse af 31. august 2019 alene vejledte klageren om muligheden for selv at indbringe sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet undlod at vejlede klageren om klageadgangen til Ankenævnet for Forsikring, hvilket er i strid med forbrugerklagelovens § 4, stk. 2. Denne manglende fyldestgørende klagevejledning kan dog ikke under de foreliggende omstændigheder føre til et andet resultat i sagen om méngradsvurderingen.