Sag om méngradsvurdering efter skulderskade ved skiulykke

Denne sag omhandler en forsikringstager, der har en ulykkesforsikring, som dækker ved en méngrad på mindst 10 %. Tvisten drejer sig om forsikringsselskabets vurdering af forsikringstagerens méngrad efter en skiskade.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren styrtede på ski den 5. marts 2017 og slog sin venstre arm/skulder. Efter et besøg på skadestuen samme aften, hvor der ikke umiddelbart blev fundet noget udover hævelser, blev han dagen efter bedt om at komme ind igen, da røntgenbilleder viste behov for yderligere undersøgelse. Dette førte til et længere forløb med lægebesøg, speciallæger og genoptræning. Som følge af skaden blev forsikringstageren opsagt fra sit tidligere job i februar 2018, da han ikke længere kunne varetage de daglige opgaver, og var ledig frem til medio juni.

Parternes påstande

Forsikringstageren har modtaget en vurdering af varigt mén på 10 % fra et andet forsikringsselskab, men det indklagede selskab fastholder en vurdering på 8 %. Forsikringstageren ønsker enighed om en méngrad på 10 %, da han lider af konstante smerter i skulder, nakke, arm og ryg og ikke længere kan udføre sit erhverv, som involverer tunge løft.

Medicinsk dokumentation og vurderinger

Selskabet har anerkendt ulykken som dækningsberettiget, men har afvist erstatning, da méngraden på 8 % ikke opfylder forsikringsvilkårenes krav om mindst 10 % for udbetaling. Selskabets vurdering er baseret på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel, punkt D.1.7.3, som angiver 8 % for følger efter læsion af skulderhøjdeled med daglige, belastningsudløste smerter og mere udtalt bevægeindskrænkning.

Tidslinje for skadesforløb og medicinske fund

| Dato | Begivenhed/Fund | |---| | 5. marts 2017 | Skiskade, fald på venstre skulder. | | 6. marts 2017 | Skadestueepikrise: Ingen hævelse/misfarvning, smerter ved AC-led, indskrænket bevægelighed. | | 7. marts 2017 | Skadestueepikrise: Røntgen viser subluksation i AC-leddet på venstre side. | | 9. oktober 2017 | Ortopædkirurgisk ambulatorium: Tiltagende smerter i skulderen, positiv impingementtest. Ultralyd viser væskeansamling i AC-leddet. | | 24. november 2017 | MR-scanning: Bone bruise i lateral klavikel ende. | | 22. januar 2018 | Ortopædkirurgisk ambulatorium: Abduktion frit til 130 grader, aktivt videre til 180 med smerter. Ingen indikation for operation. | | 23. april 2018 | Ortopædkirurgisk afdeling: Fleksion og abduktion op til 100 grader. UL-scanning viser ingen tegn på artrose/løshed. |

Funktionsattest og bevægelighed (4. april 2018)

En funktionsattest fra egen læge beskriver let muskelsvind ved venstre skulder (deltoideus) og nedsat bevægelighed. Målinger af bevægelighed i venstre skulder var som følger:

Méngradsvurdering ifølge Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel (1/1 2012)

Ankenævnet har gennemgået sagen og finder, at klageren har antageliggjort, at méngraden vedrørende de angivne skader og smerter i og omkring kraveben og skulderparti kan være på 10 % eller derover. Det indklagede selskab har vurderet méngraden til 8 % med henvisning til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel, punkt D.1.7.3. Det er ikke angivet, at méntabellens punkt D.1.6 om kraveben er inddraget i vurderingen.

Afgørelse

På denne baggrund bestemmes det, at selskabet, CBL Insurance Europe dac V/CBL Insurance Services ApS, skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Denne udtalelse skal indgå ved en fornyet behandling af klagerens sag. Klagegebyret tilbagebetales.