Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende fastsættelse af méngrad og fradrag for en tidligere skade efter en ulykke.
Sagens faktiske omstændigheder
Klageren faldt den 4. februar 2018, da hendes hund trak i snoren, hvilket resulterede i et ledskred i venstre AC-led (skulderhøjdeleddet). Hun søgte erstatning under sin ulykkesforsikring. Selskabet anerkendte skaden som dækningsberettiget og udbetalte refusion for fysioterapi. Efterfølgende fastsatte selskabet klagerens varige mén til 5% og foretog fradrag for en tidligere skulderskade fra 2003, hvor klageren også havde modtaget erstatning for en méngrad på 5%.
Parternes påstande og argumenter
Klagerens påstande:
Klageren kræver, at der ikke foretages fradrag for den tidligere skade fra 2003, da hun anser den nuværende skade (AC-leddet og kravebenet) for at være væsentligt forskellig fra den tidligere (almindelig skulderluksation).
Klageren mener, at méngraden er fastsat for lavt og bør være mindst 15%. Hun argumenterer for, at selskabet alene har taget højde for bevægeindskrænkning og ikke for andre gener som smerter fra kraveben og skulderblad, tab af muskelmasse, kronisk hævelse, højdeforskel på skuldrene og nedsat erhvervsevne (grundet reduceret arbejdstid).
Selskabets påstande:
Selskabet fastholder, at méngraden er korrekt fastsat til 5% efter fradrag for den tidligere skade. De henviser til forsikringsbetingelsernes afsnit 6.1.6, som fastslår, at der ikke betales godtgørelse for de samme gener igen, hvis forsikrede tidligere har modtaget godtgørelse for gener efter en tidligere ulykke, uanset om de tidligere gener ikke længere er til stede. Selskabet anser skulderen for én legemsdel, og de tidligere og nuværende gener for at være af samme karakter.
Selskabet afviser klagerens argument om, at hun ikke har haft gener fra venstre skulder i mange år, da dette ikke er relevant for afgørelsen i henhold til forsikringsbetingelserne.
Selskabet påpeger, at méngraden fastsættes på grundlag af skadens medicinske art og omfang uden hensyntagen til forsikredes erhverv, sociale situation eller indtægtstab.
Relevante forhold og dokumentation
Lægelige oplysninger: En cheflægekonsulent og en anden lægekonsulent fra selskabet har vurderet, at klagerens varige følger svarede til det i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) méntabel beskrevne i punkt D.1.5.3. (5% méngrad efter fradrag for forudbestående invaliditet).
Funktionsattest (5. marts 2019): Viser nedsat bevægelighed i venstre skulder (fremad-opad fra 180 til 90 grader, udad-opad fra 180 til 110 grader), konstante smerter, smerter i kraveben og skulderblad, forværring ved belastning, samt synligt og målbart muskelsvind af skulderrunding og overarm. Dette svarer ifølge AES méntabel D.1.5.3. til en méngrad på 10%.
Invaliditetsattest (24. februar 2003): Viser nedsat udad-opad bevægelighed i venstre skulder (aktivt fra 180 til 135 grader, passivt fra 180 til 145 grader) efter den tidligere skade i 2003. Der var ingen muskelsvind anført i denne attest. Klageren oplyste dengang smerter og besvær med at bære tunge genstande og foretage høje løft.
Forsikringsbetingelserne: Henviser til afsnit 5.1.1. om ulykkestilfælde, afsnit 6.1.3. om udløsning af latente sygdomsanlæg, afsnit 6.1.4. om forværring af følger grundet sygdom, og afsnit 6.1.6. om ingen dobbeltgodtgørelse for samme gener. Afsnit 8.1.6. fastslår, at méngraden fastsættes efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel.
Nævnet finder efter en samlet vurdering, at klageren har antageliggjort, at hendes varige mén som følge af ulykken kan være på over 10 procent. På den baggrund skal selskabet forelægge sagen til udtalelse for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med henblik på vurdering af méngraden. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.
Nævnet har lagt vægt på, at funktionsattesten af 5. marts 2019 viser synligt muskelsvind, som lægen karakteriserer som moderat. Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt D.1.5.3. beskriver "daglige, belastningsudløste smerter og middelsvær nedsat bevægelighed til aktivt frem-op og ud-op 90 grader" som en méngrad på 10%. Punkt D.1.5.4. beskriver "daglige, belastningsudløste smerter og svært nedsat bevægelighed til aktivt frem-op og ud-op 45 grader samt objektivt muskelsvind" som en méngrad på 25%. Hertil kommer, at méntabellens punkt D.1.7. fastslår, at skader på skulderhøjdeleddet isoleret set kan medføre mén på op til 8%.
I det konkrete tilfælde, hvor klageren har middelsvært nedsat bevægelighed (som henhører under punkt D.1.5.3.) og samtidig synligt muskelsvind (som er beskrevet under punkt D.1.5.4.), kan det komme på tale, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring efter et konkret skøn vil kunne nå til en méngrad, der ligger over 10%.
Sagen omhandler en klage over Alka Forsikrings fastsættelse af méngrad for gener i klagerens højre skulder efter to fald under fodboldspil i 2018.
Sagens faktiske omstændigheder
Klager har en ulykkesforsikring hos Alka Forsikring og har siden 1999 haft betydelige gener i begge skuldre, herunder degenerative forandringer og kroniske skulderproblemer. En tilskadekomst i 2012 (whiplash) forværrede angiveligt nakkesmerter med symptomer til skuldrene. I april og juli 2018 faldt klager to gange på højre skulder under fodboldspil, hvilket førte til forværring af generne og en operation i december 2018.
Parternes hovedpåstande og centrale argumenter
Klagerens påstand: Klager er uenig i selskabets vurdering og mener, at méngraden på 10% er for lav i forhold til de oplevede smerter, som er blevet værre over tid. Klager ønsker en højere procent, der passer til skaden, og en ny undersøgelse, der tager højde for de forværrede smerter og fremtidige konsekvenser.
Patienterstatningen tilbyder vejledende udtalelser i forsikringssager
Fra 1. april 2021 tilbyder Patienterstatningen at afgive vejledende udtalelser om varigt mén og erhvervsevnetab i private forsikringssager.
Dom fra Østre Landsret underkender Erstatningsnævnets praksis om forbehold
Østre Landsret har underkendt Erstatningsnævnets krav om, at ofre skal tage forbehold under straffesager, hvilket fører til genoptagelse af adskillige sager.
Selskabets påstand: Alka Forsikring fastholder sin vurdering og har udbetalt erstatning svarende til en méngrad på 10% (5% i december 2020 og 5% i september 2021). Selskabet baserer sin vurdering på en speciallægeerklæring og udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).
Relevante forhold og dokumentation
AES' vurderinger:
April 2015: AES udtalte, at klagers gener svarede til en méngrad på 10%, men at de direkte følger af uheldet i 2012, på baggrund af forudbestående gener, ikke svarede til en méngrad på 5% eller derover.
februar 2023: AES vurderede klagers varige mén som følge af de anmeldte ulykkestilfælde i 2018 til under 5%, idet forudbestående degenerative forandringer og nedsat bevægelighed fra 2006 bidrog til de aktuelle gener.
Selskabets argumentation: Alka Forsikring anser AES for at være en uvildig offentlig instans med lægefaglig ekspertise i fastsættelse af méngrader og årsagssammenhæng. Selskabet har ikke anledning til at betvivle AES' ekspertise eller behandling af sagen. Selskabet har allerede udbetalt 10% i erstatning og kan ikke tilbyde yderligere. Selskabet har dog ikke krævet den udbetalte erstatning tilbage.
Mulighed for genoptagelse: Selskabet har henvist klager til muligheden for genoptagelse af sagen i henhold til forsikringsbetingelsernes afsnit 12, hvis klagers helbredsmæssige tilstand har ændret sig væsentligt, og forværringen alene skyldes direkte følger af ulykkestilfældet. Klageren skal selv fremskaffe lægelig dokumentation for en eventuel forværring.
Arbejdsmarkedets Erhvervssikring
Patienterstatningen
Civilstyrelsen
