Afgørelse om méngrad efter skulderskade: Uenighed om indflydelse af forudbestående gener

Klageren, en forsikringstager med en ulykkesforsikring hos If Skadeforsikring, faldt den 26. august 2018 og pådrog sig en skade i højre skulder og arm. Selskabet fastsatte klagerens varige mén til 5 %. Ifs vurdering var baseret på, at de varige gener svarede til 8 %, men at der skulle foretages et fradrag på 3 % grundet forudbestående skulderbesvær, som ifølge selskabets tre lægekonsulenter havde indflydelse på det aktuelle skadesforløb og de nuværende gener.

Klageren bestred méngraden og mente, at den var for lav. Han argumenterede for, at hans tidligere skuldergener fra 2016, som skyldtes arbejdsrelateret overbelastning, var forsvundet inden ulykken og derfor ikke burde medføre et fradrag. Han henviste til en speciallæges funktionsattest af 3. maj 2021, hvori det fremgik, at forudbestående sygdom ikke havde haft indflydelse på følgetilstanden efter ulykken.

If Skadeforsikring fastholdt sin afgørelse på 5 % mén. Selskabet henviste til journalnotater fra klagerens egen læge fra 27. august 2018 og 3. september 2018, som angav, at klageren tidligere havde haft skuldergener og selv tilskrev lette smerter efter faldet til disse forudbestående lidelser. Selskabet fremhævede, at disse tidstro oplysninger vejede tungere end speciallægens senere vurdering.

Selskabet påpegede desuden, at forsikringsbetingelserne ekskluderede dækning for forværring af følger, der skyldes tilstedeværende sygdom, samt forudbestående mén. Klageren fastholdt, at han ikke havde modtaget "lægelig behandling" i 2016, men blot ultralydsscanning, øvelser og jobskifte, og at hans skulder var symptomfri ved ulykkestidspunktet.

Afgørelse

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i kravet om en højere méngrad. Nævnet finder ikke, at klageren har bevist, at hans varige mén efter ulykken er større end de 5 %, som If Skadeforsikring har fastsat.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på flere forhold i sin vurdering:

• Journalnotatet af 27. august 2018 fra klagerens egen læge angiver, at klageren tidligere havde påvist entesopati i skulderen.
• Ved en undersøgelse den 3. september 2018 tilskrev klageren selv lette smerter ved indadrotation og ømhed ved tryk på overarmen til gener fra en forudbestående lidelse i skulderen.
• Disse journaloplysninger er registreret forud for udfærdigelsen af funktionsattesten og tillægges derfor betydelig vægt af nævnet.
• Selskabets tre interne lægekonsulenter, alle speciallæger inden for ortopædkirurgi, har samstemmende vurderet, at klagerens mén er 5 % efter fradrag for forudbestående gener. Denne vurdering er baseret på klagerens symptomer, herunder smerter i højre arm ved belastning, svaghed i armen (især når den holdes ude fra kroppen), let svind af muskulaturen i skulderen og nedsat bevægelse til 120 grader.
• Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler det klageren at bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Klageren har ikke fremlagt tilstrækkelig dokumentation til at understøtte en højere méngrad.