Afgørelse om afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne grundet manglende dokumentation for nedsat erhvervsevne

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende udbetalinger for tab af erhvervsevne. Forsikringstageren, der lider af stofskiftesygdom, smerter og hovedpine, har fået stoppet sine udbetalinger pr. 1. juni 2018, da selskabet vurderer, at hendes generelle erhvervsevne ikke er dokumenteret nedsat i dækningsberettigende grad.

Sagens baggrund og parternes påstande

Klagerens påstand og argumenter

Klageren har i årevis oplevet forværring af sit helbred med diffuse symptomer, der ikke har en klar diagnose. Hun er af kommunen visiteret til et fleksjob på 2 timer ugentligt, svarende til en erhvervsevne på 5,4%. Klageren og hendes ægtefælle fastholder, at hendes erhvervsevne er nedsat med over 50%, og at Danica Pension ignorerer den reelle helbredssituation. De argumenterer for, at læger ikke kan stille en entydig diagnose, men at dette ikke fjerner sygdommen. De kritiserer også, at Danica har mistet tidligere sagsdokumenter, som de mener dokumenterer en kontinuerlig forringelse af helbredet siden 2009. De mener, at subjektive oplevelser og pårørendes bekræftelse bør tillægges vægt, og henviser til forskning om stofskiftesygdommes risiko for langvarigt sygefravær.

Danica Pensions påstand og argumenter

Danica Pension har tidligere udbetalt midlertidig dækning for tab af erhvervsevne i følgende perioder:

Selskabet stoppede udbetalingerne, da de overgik til en vurdering af længerevarende erhvervsevnetab og fandt, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var dokumenteret nedsat med mindst halvdelen. Danica argumenterer for, at klagerens stofskiftesygdom er velbehandlet og i normalområdet, og at de mange gener ikke kan forklares lægeligt eller objektiviseres. De fremhæver, at subjektive klager alene ikke er tilstrækkeligt grundlag for dækning, og at bevisbyrden for nedsat erhvervsevne påhviler forsikrede. De anfører desuden, at kommunal fleksjob-visitation ikke er afgørende for forsikringsdækning.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige og kommunale vurderinger:

• Lægelige vurderinger:
  • Hospitalets breve (2016, 2017) beskriver behandling for lavt stofskifte, men uden sikkerhed for, at symptomer skyldes dette. Psykologiske faktorer foreslås at spille ind.
  • Socialmedicinsk undersøgelse (2017) beskriver stofskiftelidelse, kronisk hovedpine, slidgigt og stressbarhed.
  • Psykologisk undersøgelse (2017) peger på markante personlighedstræk, der kan forstærke smerteoplevelsen.
  • Psykiatrisk vurdering (2017) udelukker bipolar lidelse eller anden behandlingskrævende psykiatrisk lidelse.
  • Neurologisk speciallægeerklæring (2018) finder patienten neurologisk intakt, og at klagerne er uspecifikke og bygger på subjektive klager, sandsynligvis med psykisk udbygning af somatiske symptomer.
  • Endokrinologisk speciallægeerklæring (2018) vurderer stofskiftet som optimalt behandlet, men klageren oplever træthed, når stofskiftet er i normalområdet.
• Kommunale afgørelser: Klageren er visiteret til fleksjob på 2 timer ugentligt af kommunen.
• Forsikringsbetingelser: Betingelserne angiver ret til udbetaling ved midlertidigt og længerevarende tab af erhvervsevne, hvis erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen.

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Ankenævnet finder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad, dvs. med mindst halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Nævnet lægger vægt på følgende:

• Klageren er blevet udredt inden for en række lægefaglige specialer (endokrinologi, neurologi, psykiatri), men ingen af disse undersøgelser har kunnet afklare den direkte årsag til klagerens gener.
• Det lægelige materiale indikerer, at klagerens symptomer, funktionsnedsættelse og skånebehov hovedsageligt er baseret på subjektive beskrivelser, som ikke kan objektiviseres eller verificeres ved kliniske undersøgelser.
• Den endokrinologiske speciallægeerklæring fastslår, at klagerens stofskiftesygdom er velbehandlet, og at der ikke er medicinsk grundlag for særlige skånehensyn.
• Den neurologiske speciallægeerklæring bemærker, at mange af de fremsatte klager er uspecifikke og diffuse, og at der er en tydelig diskrepans mellem klagerens objektive fremtræden og den subjektivt oplevede svære funktionsbegrænsning. Der er ingen specifikke skånebehov, og klageren kan udføre det arbejde, hun har kræfter til.
• Overlægen fra medicinsk afdeling har desuden anført, at årsagen til klagerens gener ikke kan findes i hendes fysiologi.

Nævnet understreger, at efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for et krav den, der rejser det. Subjektive oplevelser og pårørendes bekræftelser er ikke tilstrækkelige alene til at dokumentere et generelt erhvervsevnetab.

Det forhold, at klageren i kommunalt regi er visiteret til fleksjob, ændrer ikke på forsikringsdækningen, da reglerne for offentlige ydelser og forsikringsdækning er forskellige.