Afgørelse om afslag på dækning for tab af erhvervsevne grundet manglende dokumentation

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Danica Pension har afvist at yde dækning ved tab af erhvervsevne. Selskabet begrunder afvisningen med, at klageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.

Sagens omstændigheder

• Klageren har en livsforsikring i Danica Pension, der giver ret til invalideydelser og præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen nedsættes med mindst halvdelen på grund af sygdom eller ulykke. Der er en karensperiode på 6 måneder.
• Klageren er økonomiuddannet og arbejdede som revisor, indtil hun blev sygemeldt med stress den 2. maj 2013 og fratrådte den 1. marts 2014. Hun var efterfølgende sygemeldt frem til juni 2014.
• Klageren anmeldte i september 2015 et krav om dækning for tab af erhvervsevne med tilbagevirkende kraft fra 2. maj 2013 til 16. juni 2014.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at hun har været fuldtidssygemeldt med stress fra 2. maj 2013 til 16. juni 2014 og har modtaget behandling i ind- og udland. Hun ønsker anerkendelse af sin sygemelding og udbetaling af forsikringssum samt tilbagebetaling af indbetalt forsikringssum for den relevante periode. Hun fremhæver, at hendes læge har sparsomme informationer, men er enig i, at hun stadig lider af stress. Hun mener, at raskmeldingen fra lægen alene skyldtes, at hun ikke længere var en del af systemet for sygedagpenge.
• Danica Pension fastholder afgørelsen om afslag på dækning. Selskabet anfører, at klageren ikke har fremlagt tilstrækkelig lægelig dokumentation for, at hendes erhvervsevne har været nedsat til halvdelen eller mindre efter den 31. oktober 2013, hvor hun afbrød samarbejdet med kommunen. Selskabet betragter behandling ved kropsterapeuter som alternativ behandling og mener ikke, at udtalelsen fra den udenlandske behandler dokumenterer et erhvervsevnetab på halvdelen eller mere. Selskabet bemærker desuden, at klageren blev raskmeldt til ledighed fra juni 2014.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hendes midlertidige erhvervsevne havde været nedsat med mindst halvdelen efter lønophør den 1/3 2014. Nævnet lagde vægt på, at klageren blev raskmeldt i juni 2014, og at der kun var fremlagt sparsomt lægeligt materiale til belysning af hendes helbred for perioden herefter. Nævnet kunne herefter ikke pålægge selskabet at yde klageren dækning i anledning af erhvervsevnetab.

Nævnet fandt endvidere, at der på det foreliggende grundlag ikke var anledning til at kritisere selskabets dispositioner i forbindelse med opfordringen til at forblive i forsikringen under sagens behandling. Nævnet lagde vægt på, at det sædvanligvis anses som fornuftigt at overgå til selvbetalerordning, når ens pensionsgivende stilling er ophørt som følge af sygdom, og at klageren underskrev begæring om privat videreførelse den 9/5 2014.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.