Tvisten om Invalidepension: PFA's Ophævelse af Dækning Baseret på Observationsrapport og Sociale Medier

Sagen omhandler en tvist mellem forsikringstageren og PFA Pension vedrørende ophævelse af pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne, herunder invalidepension og præmiefritagelse.

Sagens baggrund

Forsikringstageren var involveret i en bilulykke den 23. marts 2001 og en cykelpåkørsel den 2. maj 2002. Som følge heraf udviklede hun en række diagnoser, herunder piskesmældslæsion, hjernerystelse, kronisk smertesyndrom, posttraumatisk stresssyndrom (PTSD) og depression. PFA Pension bevilgede i første omgang halv dækning fra den 1. juni 2002 og fuld dækning fra den 1. januar 2004, baseret på en vurdering af, at forsikringstagerens erhvervsevne var nedsat med henholdsvis mindst en tredjedel og mindst to tredjedele. Denne bevilling var baseret på lægelige oplysninger, herunder speciallægeerklæringer og vurderinger fra Arbejdsskadestyrelsen og Retslægerådet, som fastslog en méngrad på 35 % og et erhvervsevnetab på 65 % i henhold til Erstatningsansvarsloven § 4 og Erstatningsansvarsloven § 10. Forsikringstageren blev desuden tilkendt offentlig førtidspension med virkning fra den 1. januar 2005.

PFA's ophævelse af dækning

Den 1. december 2018 ophævede PFA Pension forsikringstagerens forsikringsdækninger med den begrundelse, at hun havde afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne. PFA baserede sin beslutning på:

• Observationsrapporter og videooptagelser: PFA havde i perioder i oktober og november 2018 foretaget observationer af forsikringstageren i træningscentre, på caféer, i parkeringskældre og på offentlige steder. Disse observationer viste ifølge PFA et betydeligt aktivitets- og funktionsniveau, der var uforeneligt med de oplyste helbredsgener.
• Internetundersøgelser: Oplysninger fra sociale medier, herunder træningsvideoer, viste, at forsikringstageren dyrkede hård muskeltræning, trænede fem gange om ugen, udførte et ”reverse bungee jump” og fungerede som personlig træner og coach. Hendes LinkedIn-profil angav desuden, at hun arbejdede som Managing Director for sin eksmands virksomhed.
• Bopælsforhold: PFA hævdede, at forsikringstageren, i strid med sine oplysninger til selskabet, var bosat i [land 2] og ikke i [land 1], hvilket havde betydning for skatteforholdene.

PFA gjorde gældende, at forsikringstageren groft havde tilsidesat sin loyale samarbejds- og oplysningspligt ved at afgive urigtige oplysninger og subsidiært ved bevidst at undlade at informere om en markant forbedring af sin erhvervsevne.

Klagerens indsigelser

Forsikringstageren afviste PFA's påstande om svig og manipulation. Hun anførte, at PFA's observationer var foretaget i strid med gældende lovgivning og udgjorde en krænkelse af hendes privatliv, hvilket hun havde politianmeldt og anmeldt til Datatilsynet med henvisning til artikel 14, stk. 1, litra A-F i databeskyttelseslovgivningen. Hun fastholdt, at hendes helbredstilstand var varierende og periodisk, og at de sociale medier ikke afspejlede virkeligheden, da de indeholdt gamle og manipulerede billeder og videoer.

Klageren fremhævede, at hendes læger havde anbefalet fysisk aktivitet for at opretholde livskvaliteten, og at hendes træning var et forsøg på at følge disse anbefalinger, ikke et tegn på fuld erhvervsevne. Hun påpegede, at PFA havde ignoreret omfattende lægelig dokumentation, der bekræftede hendes kroniske lidelser og nedsatte funktionsevne, og at PFA havde afvist at indhente en ny uvildig speciallægeerklæring. Hun bestred, at der var sket en markant forbedring af hendes helbred siden 2014, og anførte, at eventuelle forværringer efter den 1. december 2018 burde tillægges betydning. Klageren mente, at PFA's vurdering var baseret på et utilstrækkeligt lægefagligt grundlag og var i modstrid med tidligere vurderinger fra Arbejdsskadestyrelsen og Retslægerådet.

Ankenævnet for Forsikring kan ikke afgøre sagen. Dette følger af nævnets vedtægter, specifikt vedtægternes § 4, stk. 1, som fastslår, at nævnet må afvise at afgøre sager, der kræver en nærmere bevisførelse, herunder parts- og vidneafhøringer, der må foregå ved domstolene. Nævnet finder, at sagen ikke er tilstrækkeligt oplyst til at træffe en afgørelse på det foreliggende skriftlige grundlag. Selvom selskabets observationsmateriale og internetundersøgelser kan indgå som bevismateriale, er det ikke tilstrækkeligt til at vurdere omfanget af klagerens erhvervsevnetab, især med hensyn til de psykiske gener. Selskabet har ikke foranlediget en nærmere undersøgelse af klagerens funktionsniveau i forhold til psykiske lidelser før ophævelsen af forsikringsdækningen. Klagegebyret tilbagebetales til klageren.