Afslag på anerkendelse af årsagssammenhæng og retshjælpsdækning efter færdselsuheld

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende anerkendelse af årsagssammenhæng mellem et færdselsuheld og efterfølgende gener, samt spørgsmålet om retshjælpsdækning til en eventuel retssag.

Sagens baggrund

Den 4. januar 2017 mistede forsikringstageren herredømmet over sin bil under en køretur og kørte i grøften. Hun oplevede umiddelbart efter uheldet smerter i nakke og lænd, svimmelhed og synsproblemer, hvilket førte til en konsultation hos vagtlægen samme dag. Efterfølgende konsulterede hun sin egen læge den 6. og 12. januar 2017, selvom disse konsultationer ikke blev journalført. Den 24. januar 2017 vurderede egen læge, at der var tale om Post Commotio syndrom. Forsikringstageren har siden uheldet oplevet vedvarende ryg- og lændegener med udstrålende smerter til benene, hvilket har ført til sygemelding og senere opsigelse fra sit arbejde. En scanning den 15. januar 2018 konstaterede discusprotrusion og facetledsartrose i lænden. Forsikringstageren havde tidligere haft ryg- og lændegener i 2014 og 2016, men anfører, at de nuværende gener er opstået i umiddelbar tilknytning til uheldet.

En oversigt over konsultationer hos læge og vagtlæge viser følgende:

Klagerens påstande og argumenter

• Årsagssammenhæng: Forsikringstageren fastholder, at der er årsagssammenhæng mellem uheldet og hendes gener, og at hun er berettiget til godtgørelse for varigt mén og erhvervsevnetab. Hun anfører, at den manglende journalføring fra egen læge ikke alene kan afvise årsagssammenhæng, da konsultationerne fandt sted umiddelbart efter uheldet og er dokumenteret via refusionsanmodninger. Hun ønsker sagen forelagt Retslægerådet og en speciallægeundersøgelse.
• Retshjælpsdækning: Forsikringstageren kræver retshjælpsdækning til en retssag mod Tryg Forsikring for at dokumentere årsagssammenhæng. Hun mener, at den manglende journalføring er den eneste grund til afvisningen, og at en retssag vil give mulighed for at indkalde egen læge til at afgive forklaring om de tidlige konsultationer.

Selskabets påstande og argumenter

• Årsagssammenhæng: Tryg Forsikring afviser årsagssammenhæng mellem uheldet og forsikringstagerens gener. Selskabet henviser til, at der ikke foreligger dokumenterede strakssymptomer i de lægelige oplysninger, og at forsikringstageren tidligere har klaget over ryg- og lændegener. En DanCrash rapport konkluderede en hastighedsændring på under 10 km/t, hvilket indikerer et beskedent traume. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har i en vejledende udtalelse af 28. marts 2019 vurderet, at det varige mén er under 5% på grund af manglende årsagssammenhæng, og at de aktuelle gener med overvejende sandsynlighed må tilskrives andre forhold end uheldet. Erstatningen for varigt mén beregnes efter reglerne i Erstatningsansvarsloven.
• Retshjælpsdækning: Selskabet har afvist retshjælpsdækning med henvisning til, at der ikke er rimelig grund til at indbringe tvisten for domstolene, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.2. Dette begrundes med AES's vurdering om manglende årsagssammenhæng, hvilket betyder, at forsikringstageren ikke har rimelig udsigt til at få medhold i en retssag.

Selskabet, Tryg Forsikring, skal bekræfte forhåndstilsagn om retshjælpsdækning til førelse af sagen mod selskabet i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen

På det foreliggende usikre grundlag finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning med henvisning til, at der ikke er årsagssammenhæng mellem det anmeldte færdselsuheld og klagerens aktuelle gener. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i sin udtalelse af 28/3 2019 har vurderet klagerens varige mén til mindre end 5 procent på grund af manglende årsagssammenhæng. Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det af Dancrash rapport af 25/5 2018 fremgår, at klageren ved færdselsuheldet havde en beregnet hastighedsændring på under 10 km/t, og at der derfor er tale om et lavenergitraume.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet dog, at selskabet ikke har været berettiget til at meddele afslag på forhåndstilsagn om retshjælpsdækning med henvisning til, at der ikke er rimelig grund til at indbringe sagen for domstolene. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at konsultationsoversigten viser, at klageren var til konsultation hos sin læge den 6/1 2017 og 12/1 2017, og at disse konsultationer af uvisse årsager ikke er blevet journalført. Nævnet har endvidere lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring alene begrunder sin vurdering af, at der ikke er årsagssammenhæng med, at klagerens gener fra nakke og ryg først er beskrevet i journalnotat af 24/1 2017 og 1/3 2017 fra egen læge. Nævnet har også lagt vægt på, at der i forsikringsbetingelserne ikke er undtagelser for forværring af forudbestående sygdom, udløsning af latente sygdomsanlæg e.l.