Tvist om ret til udbetaling for tab af erhvervsevne efter salg af virksomhed og overgang til efterløn

En selvstændig erhvervsdrivende har tegnet en forsikring mod tab af erhvervsevne. Sagen omhandler hendes krav om udbetaling fra forsikringen efter en sygemelding med depression, angst og udbrændthed.

Sagsforløb og ansøgninger

Klageren blev delvist sygemeldt den 6. september 2016. Hun ansøgte første gang om udbetaling fra forsikringen den 8. december 2016. Selskabet gav afslag, da det økonomiske kriterium om et indtægtstab på mindst 50 % ikke var opfyldt. Kommunen standsede udbetalingen af sygedagpenge pr. 28. februar 2017, da klageren blev vurderet til at kunne arbejde mere end 50 %.

Klageren afhændede sin virksomhed pr. 1. oktober 2017 og overgik til efterløn pr. 1. januar 2018. Hun indgav en ny ansøgning til selskabet den 25. maj 2018, da hun nu mente, at både det helbredsmæssige og det økonomiske kriterium var opfyldt. Selskabet afviste igen kravet.

Parternes påstande

Klageren anfører, at hendes sygdom tvang hende til at sælge sin virksomhed, og at hendes erhvervsevne har været nedsat med mere end 50 % siden sygemeldingen i 2016. Hun mener, at kommunens raskmelding var en teknisk afgørelse, der ikke afspejlede hendes reelle helbredstilstand. Hun påpeger, at alle hendes behandlere (læge, psykolog, psykiatri) anbefalede hende at afhænde virksomheden for at have en chance for bedring.

Selskabet fastholder afslagene med den begrundelse, at betingelserne for udbetaling ikke er opfyldt. Selskabet argumenterer for, at forsikringen kræver, at både et helbredsmæssigt og et økonomisk kriterium er opfyldt. I perioden før salget af virksomheden var det økonomiske kriterium ikke opfyldt, da indtægten ikke var faldet tilstrækkeligt. Efter salget og overgangen til efterløn er indtægtstabet ikke en følge af sygdom, men af klagerens eget valg om at trække sig tilbage fra arbejdsmarkedet. Selskabet henviser til, at klageren blev raskmeldt af kommunen, og at der ikke er lægelig dokumentation for en efterfølgende forværring.

Økonomiske forhold

Selskabet har fremlagt en oversigt over klagerens overskud af virksomhed, som viser, at indtægten ikke faldt med mindst 50 % i sygeperioden i 2016-2017.

*Det store beløb i 2017 formodes at stamme fra salget af virksomheden.

Kommunens vurdering

Af den kommunale journal fra 9. februar 2017 fremgår det, at klagerens helbred var i væsentlig bedring, og at hun arbejdede eller kunne arbejde mere end 50 %. Derfor var hun ikke længere berettiget til nedsatte sygedagpenge jf. Sygedagpengeloven § 7, stk. 3. Det blev aftalt, at sygedagpengene skulle ophøre pr. 28. februar 2017.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet baserer sin afgørelse på en vurdering af, om klageren har opfyldt bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen, som krævet i forsikringsbetingelserne. Afgørelsen deles op i to perioder.

Perioden før salg af virksomhed (indtil 1. oktober 2017)

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren frem til salget af sin virksomhed ikke har dokumenteret, at hun led et indtægtstab på mindst 50 %. Nævnet finder derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at yde dækning i denne periode, da det økonomiske kriterium for udbetaling ikke var opfyldt.

Perioden efter salg af virksomhed (efter 1. oktober 2017)

For perioden efter salget af virksomheden finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet lægger vægt på følgende punkter:

• Raskmelding: Klageren blev delvist raskmeldt den 19. januar 2017 og fuldt raskmeldt pr. 1. marts 2017. I den forbindelse blev det anført, at hun oplevede en bedring i sin tilstand og var i stand til at arbejde 16 timer om ugen.
• Manglende dokumentation for forværring: Der foreligger ikke lægelig dokumentation for, at der skulle være indtrådt en helbredsmæssig forværring siden raskmeldingen.
• Manglende arbejdsprøvning: Klageren overgik direkte til efterløn pr. 1. januar 2018 uden at have været igennem en arbejdsprøvning. Det er derfor ikke undersøgt, i hvilket omfang hun, med relevante skånehensyn, ville være i stand til at arbejde på det bredere arbejdsmarked.

Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der som kravstiller skal bevise, at betingelserne for dækning er opfyldt. Nævnet konkluderer, at denne bevisbyrde ikke er løftet. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.