Sag om afvist dækning for tab af erhvervsevne - Tvist om beregningsmetode for indtægt

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Marlon Insurance Company har afvist at yde forsikringsdækning for et anmeldt tab af erhvervsevne. Klageren har en forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne.

Baggrund

• Klageren er uddannet tandtekniker og har drevet egen virksomhed siden 1981.
• Ultimo 2007 oplevede hun tiltagende smerter i nakken med udstråling til begge arme.
• I 2008 blev hun delvist sygemeldt og arbejdede herefter ca. 10-15 timer ugentligt.
• Selskabet bevilgede løbende ydelser fra 26/6 2008, men stoppede udbetalingerne den 23/9 2010 med henvisning til, at klageren fortsat var i stand til at tjene mere end 50 % af, hvad hun tjente før skaden.
• En tidligere sag (nr. 79.293) er blevet behandlet af nævnet, hvor det blev vurderet, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen efter den 23/9 2010.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at tvisten alene omhandler, om hun opfylder de økonomiske betingelser for at have krav på udbetaling af ydelse samt præmiefritagelse for årene 2011, 2012 og 1. januar 2013 - 31. maj 2013.
• Klageren mener, at beregningsprincippet 'resultat af virksomhed' skal anvendes, som det blev gjort i den tidligere sag. Hun henviser til, at selskabet tidligere har anvendt dette princip og ikke har varslet ændringer heri.
• Selskabet anfører, at klageren ikke har dokumenteret at opfylde den økonomiske betingelse for dækning under policen, idet resultatet af den primære drift i hendes virksomhed overstiger 50 % af samme resultat for indtægtsåret 2007. Selskabet mener, at vurderingen skal foretages med udgangspunkt i posten 'resultat af primær drift'.
• Selskabet bestrider, at det skulle have anerkendt, at betingelserne for dækning ville være opfyldt, hvis posten 'resultat af virksomhed' udgjorde mindre end 50 % af 673.378 kr.
• Klageren bestrider, at selskabet efterfølgende skulle have meddelt klageren ændrede vilkår for hendes tegnede forsikring, herunder at man fremadrettet ville anvende anden beregningsmetode, nemlig resultat af primær drift.
• Selskabet tager forbehold for at gøre enhver indsigelse gældende i henseende til den medicinske betingelse.

Nævnet finder, at det afgørende for dækning er, om klagerens generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.

Nævnets afgørelse

• Klageren har ikke bevist, at selskabet har givet tilsagn om forsikringsdækning baseret på "resultat af virksomhed".
• Selskabets advokat har dog i brev af 21/8 2013 givet et bindende tilsagn om, at klagerens indtægt forud for hendes sygemelding er afgørende ved vurderingen af erhvervsevnetabet.
• Klageren har ikke bevist, at hun i perioden efter nævnets tidligere kendelse og frem til 1/6 2013 ikke har været i stand til at tjene mindst halvdelen af, hvad hun tjente før erhvervsevnetabet.
• Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning.

Klageren får ikke medhold.