Afgørelse om afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter hjerneskade

En forsikringstager, født i 1960'erne og ansat i finanssektoren, pådrog sig en traumatisk hjerneskade ved en trafikulykke den 10. april 2013. Efter en periode med deltidssygemelding genoptog han fuldtidsarbejde den 1. november 2014 uden skånehensyn. Han blev fritstillet fra sin stilling den 1. maj 2017, angiveligt grundet afdelingsnedlæggelse, med lønophør den 1. januar 2018.

Forsikringstageren ansøgte den 17. oktober 2017 om dækning ved tab af erhvervsevne, hvilket PFA Pension afviste. Den 1. april 2018 overgik hans pensionsordning til en privat ordning med ændrede dækningsvilkår. Han påbegyndte et nyt fuldtidsjob i finanssektoren den 1. maj 2019, som dog kun varede i tre måneder.

Klageren anfører, at han er utilfreds med PFA's afslag og føler sig ikke dækket, selvom han har betalt i 30 år. Han mener, at hans hjerneskade forhindrer ham i at argumentere effektivt, og at han straffes for at have forsøgt at vende tilbage til arbejdsmarkedet. Han har ikke ønsket tilknytning til kommunen eller fleksjob, da han kun ønsker at arbejde på ordinære vilkår i finanssektoren.

PFA fastholder afslaget med den begrundelse, at forsikringstageren ikke har godtgjort, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet henviser til, at han arbejdede fuld tid i en kognitivt krævende stilling efter ulykken, og at der ikke er dokumenteret en forværring af hans helbredstilstand siden 2017. De påpeger, at han ikke har været sygemeldt i kommunalt regi eller gennemgået arbejdsprøvning. PFA vurderer, at hans funktionsbegrænsninger primært er af kognitiv og personlighedsmæssig karakter, og at han potentielt kunne varetage mere praktisk eller rutinepræget arbejde.

Lægelige oplysninger, herunder neuropsykologiske og arbejdsmedicinske speciallægeerklæringer fra 2013, 2014, og 2019, beskriver en traumatisk hjerneskade med vedvarende kognitive vanskeligheder som nedsat koncentration, hukommelse, ordfindingsbesvær og mental udtrætning. Der er også lette fysiske følger. Flere rapporter indikerer, at tilstanden er stationær, og at der er god overensstemmelse mellem de tidlige og senere fund. Det fremgår dog også, at hjerneskaden vurderes som den primære årsag til hans nedsatte arbejdsevne, og at han vil have vanskeligt ved at genoptage arbejde i finanssektoren grundet skånebehov.

Ankenævnets Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne har været nedsat i dækningsberettigende grad, hverken midlertidigt eller generelt. Dette gælder både for perioden før 1. april 2018, hvor kravet var en nedsættelse på mindst halvdelen, og for perioden efter 1. april 2018, hvor kravet var en nedsættelse på mindst to tredjedele.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Klageren genoptog sit arbejde på fuld tid uden skånehensyn fra 1. november 2014 frem til 1. maj 2017. Dette var en kognitivt krævende stilling inden for finanssektoren. Årsagen til fritstillingen var, at afdelingen blev nedlagt, ikke klagerens helbred.
• De fremlagte lægelige oplysninger dokumenterer ikke en forværring af klagerens tilstand, der kan begrunde, at han ikke skulle være i stand til at arbejde på mindst halv tid.
• Neuropsykologiske undersøgelser fra august 2013 og maj 2019 viser en god sammenhæng og konsistens i beskrivelsen af de kognitive problemstillinger. Den arbejdsmedicinske speciallægeerklæring af 1. juli 2019 bekræfter, at der ikke er tilkommet nye forandringer siden 2017, og at der er overensstemmelse mellem testresultaterne fra 2013 og 2019.
• Klageren påbegyndte et nyt fuldtidsarbejde inden for finanssektoren den 1. maj 2019, som han varetog i cirka tre måneder uden skånehensyn.
• Klageren har ikke været sygemeldt i offentligt regi, og der er ikke iværksat nogen form for arbejdsprøvning, hvor hans skånebehov kunne blive tilgodeset.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der har bevisbyrden for, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.