PensionDanmark: Afslag på førtidspension anfægtes grundet § 56-aftale og medlemskabsstatus

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PensionDanmark vedrørende dækning under en førtidspensionsforsikring, efter at forsikringstageren blev tilkendt offentlig førtidspension. Kernen i tvisten er, hvorvidt forsikringstageren var dækket af førtidspensionsforsikringen ved genansættelse i 2014, og om en tidligere ansættelse med en § 56-aftale påvirkede dækningen.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren blev oprindeligt optaget i pensionsordningen den 1. januar 1995 og overgik til hvilende medlemskab uden forsikringer den 1. april 1997. Klager blev genoptaget i pensionsordningen den 1. april 2009, hvor selskabet hævder, at ansættelsen var med en § 56-aftale. Pensionsbidrag blev indbetalt periodevis indtil 30. juni 2018, hvorefter klager igen overgik til hvilende medlemskab den 1. juli 2019.

En oversigt over klagerens medlemsstatus viser et skiftende forløb:

Klageren blev tilkendt offentlig førtidspension med virkning fra 1. april 2019 og søgte om udbetaling af ydelser fra forsikringen den 8. maj 2019. Selskabet afviste kravet den 23. maj 2019.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren anfægter selskabets afslag og påstår, at forsikringen ved førtidspension er bortfaldet på et forkert grundlag. Klageren argumenterer for, at han overgik til hvilende medlemskab pr. 1. juli 2014, da der var gået mere end 12 måneder uden indbetalinger. Da han påbegyndte en ny ansættelse den 14. juli 2014 uden en § 56-aftale, mener klageren, at forsikringen ved førtidspension skulle have været bibeholdt. Klageren finder desuden, at forsikringsbetingelsernes § 16, stk. 3, som udelukker dækning ved § 56-aftaler, strider mod intentionen om at hjælpe folk tilbage på arbejdsmarkedet. Klageren afviser selskabets subsidiære påstand om, at ansættelsen i 2014 burde have været med en § 56-aftale, idet klagerens helbred var forbedret, og ansættelsen skete på normale vilkår.

Selskabets påstand: PensionDanmark fastholder afslaget med henvisning til, at klageren ved genoptagelsen i pensionsordningen den 1. april 2009 var ansat med en § 56-aftale. Selskabet anfører, at klagerens medlemskab den 1. juli 2014 blev ændret fra bidragsfri dækning til bidragsaktivt medlemskab, og at klageren derfor fortsatte med de vilkår, der var gældende fra 2009, dvs. uden forsikring ved førtidspension. Selskabet påpeger, at det er deres praksis at ændre medlemsstatus pr. den første i en måned. Subsidiært gør selskabet gældende, at hvis klageren måtte anses for at have været hvilende medlem i juli 2014, ville han stadig ikke være omfattet af forsikringen, da ansættelsen hos arbejdsgiver 2 "fra starten ville være blevet ansat med en § 56-aftale" i overensstemmelse med klagerens lægelige dokumentation for manglende arbejdsevne.

Klageren blev tilkendt førtidspension fra den 1. april 2019 og klager over selskabets afslag på udbetaling fra forsikringen ved førtidspension. Klageren klager endvidere over forsikringsbetingelsernes § 16, stk. 3, som han finder arbejder mod intentionen om at hjælpe folk hurtigere tilbage på arbejdsmarkedet.

Det følger af forsikringsbetingelsernes § 16, stk. 3, at hvis et medlem blandt andet er ansat i fleksjob eller et job med en § 56-aftale ved optagelsen, er medlemmet ikke omfattet af forsikringen ved førtidspension. Dette gælder, uanset hvornår selskabet får oplysning om aftalen.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen, at klageren var hvilende medlem, da han blev genansat hos arbejdsgiver 2 i juli 2014, jf. forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 4 og 5. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at den bidragsfri dækningsperiode udløb den 1. juli 2014, og at klageren blev genansat hos arbejdsgiver 2 pr. 21. juli 2014.

Nævnet har også lagt vægt på, at det følger af forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 9, at hvis der senere bliver indbetalt pensionsbidrag fra et nyt ansættelsesforhold, jf. § 1, efter at medlemmet er overgået til hvilende medlemskab, bliver pensionsordningen genoptaget efter de regler, der gælder for oprettelse af nye pensionsordninger, jf. § 3.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det følger af forsikringsbetingelsernes § 3, stk. 2, at pensionsordningen træder i kraft fra det tidspunkt, hvor pensionsordningen i henhold til kollektiv overenskomst, aftale eller lignende udgør en obligatorisk del af ansættelsesforholdet, hvis selskabet senest to lønudbetalingsperioder efter dette tidspunkt har modtaget indberetning og indbetaling af pensionsbidrag for medlemmet.

At selskabet har en praksis, hvorefter selskabet ændrer medlemsstatus fra den første i måneden, hvor klageren blev ansat, kan ikke føre til andet resultat. Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at selskabets praksis ikke følger af forsikringsbetingelserne, og derfor ikke – i en situation som den foreliggende – kan gøres gældende over for klageren.

Klageren blev ansat i en stilling som specialarbejder på normale vilkår ved sin genindtræden i ordningen, og nævnet finder, at selskabet ikke har bevist, at klageren er blevet ansat under forkerte forudsætninger.

Nævnet finder herefter, at selskabet ikke har været berettiget til at afvise at yde klageren dækning fra forsikringen ved førtidspension, og at selskabet skal genoptage sagsbehandlingen med henblik på at udbetale ydelser til klageren i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne.

Nævnet behandler kun klagepunkter, der har karakter af en økonomisk tvist mellem parterne. På den baggrund og idet klageren – allerede som følge af sin første påstand – har fået medhold, finder nævnet ikke anledning til at tage stilling til klagepunktet om, at forsikringsbetingelsernes § 16, stk. 3, arbejder mod intentionen om at hjælpe folk hurtigere tilbage på arbejdsmarkedet.

Afgørelse: Selskabet, PensionDanmark, skal anerkende, at det ikke har været berettiget til at afvise at yde klageren dækning fra forsikringen ved førtidspension. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen med henblik på at udbetale ydelser til klageren i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Allerede forfaldne krav skal forrentes efter forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.